基层糖尿病健康管理协同服务的现况及需求研究

周瑶，高博，徐万水，漆桂友，卢秀兰

目前，综合性医院集中了优质人力资源以及顶尖的技术设备，而基层社区卫生服务机构由于起步晚，发展滞后，导致后续动力不足，难以满足当前糖尿病健康管理的需要，给公共卫生管理带来巨大挑战。2013年1月初，全国卫生工作会议上提出要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制［1］。建设医联体，就是要让大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升，从而达到共同发展。社区卫生服务机构需要在上级医院的协同作用下，发挥最大的防治作用，因此，重新整合医疗资源后各级医院间的协同就显得尤为重要［2］。

医疗领域的协同服务在我国被称为分级诊疗，目前学术界针对不同角度对其做出了不同的解释。从资源整合的角度来看，协同服务是通过引导资源、服务和患者下沉，实现有序就诊［3］；从就医秩序的角度，协同服务是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的治疗任务，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序［4］。目前，常见的协同服务形式有双向转诊、远程会诊、专-全科联合会诊、周期性评估和远程咨询等。

武侯区地处成都市主城区西南面，有着丰富的医疗资源和大量的常住人口。随着人口老龄化的不断加剧，辖区居民慢性病医疗需求量日益增长，基层首诊的压力与日俱增，综合形势下整合各级医疗资源的协同服务就更具有研究价值和实践意义。本研究采用定性访谈与定量调查相结合的方法，通过调查分析武侯区基层糖尿病健康管理协同服务的能力，查找问题和不足，为进一步改善基层糖尿病健康管理协同服务，促进家庭医生签约服务良性发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法抽取成都市武侯区中心城区（玉林、红牌楼、望江）及城乡结合部（晋阳、金花、机投）等6家社区卫生服务中心，并在每个社区卫生服务中心采用随机抽样法抽取基层医务人员和糖尿病患者进行问卷调查。

1.2 调查表的确立 采用目的抽样法随机抽取成都市1个中心城区武侯区，在该城区采用随机抽样法抽取机投桥、跳伞塔、望江路社区卫生服务中心，并在每个社区卫生服务中心采用随机抽样法抽取1个全科团队，进行专题小组讨论，评估协同服务现状、存在问题及相关需求，讨论关于糖尿病健康管理协同服务可能存在的问题以及建议。通过文献复习，了解糖尿病协同服务的产生背景、国内外协同服务的开展情况，收集我国、四川省、武侯区关于协同服务的政策或调研资料，分析协同服务开展的相关影响因素及政策支持环境，再经专题小组讨论，进行归纳总结，形成糖尿病协同服务相关的调查问卷。

问卷分别针对基层医务人员和糖尿病患者两类人群，共两种问卷。针对基层医务人员的问卷共25个条目，主要内容包括双向转诊、远程线上服务（周期性评估、远程咨询和远程会诊）、专-全科联合会诊等协同服务方式的开展情况、使用频率、使用意愿、满意情况，以及双向转诊、远程会诊、专-全科联合会诊存在的问题及需求等。针对糖尿病患者的问卷共40个条目，主要内容包括双向转诊、远程线上服务〔周期性评估、远程咨询（因远程咨询与远程会诊有诸多相似的地方，重点调查了远程会诊，而未调查远程咨询）〕、专-全科联合会诊的知晓、满意情况、开展的必要性，以及双向转诊、远程会诊、专-全科联合会诊存在的问题及需求等，若患者对该协同服务方式不知晓，则不再填写该协同服务方式的其他内容。

1.3 问卷调查 于2018年1月采用自行设计的调查问卷，以线上（问卷星）和线下（现场面对面问卷调查）的方式对糖尿病协同服务供方（基层医务人员）和需方（糖尿病患者）进行调查，并收集基层医务人员的职业、职称，以及糖尿病患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、居住情况。

1.4 质量控制 经过第1轮基层医务人员、糖尿病患者、专科医生和行政人员的深入访谈，对访谈中一致性不强以及有分歧的建议进行深入挖掘，利用德尔菲法（Delphi method）结合文献以及调研的可借鉴经验，形成针对基层医务人员和糖尿病患者的问卷。利用问卷星等进行问卷调查，经过专业培训的基层医务人员协助年龄大、文化程度低的糖尿病患者进行问卷调查。

1.5 统计学方法 采用问卷星进行数据收集。采用描述性分析。

2 结果

2.1 基层医务人员

2.1.1 基层医务人员的基本情况 参与问卷调查的100例基层医务人员中，医生44例（44.0%），护士47例（47.0%），医生助理9例（9.0%）；职称：初级55例（55.0%），中级32例（32.0%），副高级及以上13例（13.0%），以初/中级为主。

2.1.2 糖尿病协同服务现状

2.1.2.1 开展情况 目前玉林、红牌楼、望江、晋阳、金花、机投社区卫生服务中心均开展了双向转诊，平均3个社区卫生服务中心设立了专-全科联合门诊、周期性评估、远程咨询和远程会诊。

2.1.2.2 使用频率 协同服务中，基层医务人员使用频率最高的是双向转诊（67.0%，67/100），专-全科联合门诊、周期性评估的使用频率均为15.0%（15/100），仅3例（3.0%）基层医务人员使用过远程咨询、远程会诊。

2.1.2.3 使用意愿 84例（84.0%）基层医务人员在日常工作中更愿意选择双向转诊，45例（45.0%）更愿意选择专-全科联合门诊，30例（30.0%）更愿意选择周期性评估、远程咨询和远程会诊。

2.1.2.4 满意情况 74例（74.0%）基层医务人员对双向转诊较满意，47例（47.0%）基层医务人员认为远程会诊开展一般，66例（66.0%）基层医务人员对专-全科联合门诊满意，31例（31.0%）基层医务人员对远程咨询满意，27例（27.0%）基层医务人员对周期性评估满意。

2.1.3 糖尿病协同服务存在的问题 双向转诊方面，基层医务人员选择“转诊后续问题很多（药物、检查不互认互通，医保报销等）”的最多（41.0%，41/100），其次是认为“转诊通道不顺畅，患者等待时间过长”（36.0%，36/100）；远程会诊方面，31.0%（31/100）的基层医务人员认为“患者与专家的时间难以协调”，认为“专家较难预约”和“见不到患者，诊疗效果不好”的分别占22.0%（22/100）和21.0%（21/100）；专-全科联合门诊方面，43.0%（43/100）的基层医务人员认为“社区医疗资源较差，一些检查难以实现”，仅2.0%（2/100）的基层医务人员认为“存在多点执医风险，专家不愿前来”（见表1）。

2.1.4 糖尿病协同服务需求 双向转诊方面，基层医务人员均对“转诊平台公开其在上级医院的诊疗信息，方便以后患者的健康管理”有需求（100.0%，100/100），82.0%（82/100）的基层医务人员对“协同服务平台预约挂号，并短信通知患者，患者自行前往”有需求；远程会诊方面，67.0%（67/100）的基层医务人员对“全科医生发起会诊后协同服务平台协调上级专家和患者会诊时间”有需求，50.0%（50/100）的基层医务人员对“上级专家每周定时上线或通过中心双向转诊办公室协调上级专家和患者会诊时间”有需求；专-全科联合门诊方面，81.0%（81/100）的基层医务人员对“每周固定时间专家坐诊”有需求，71.0%（71/100）的基层医务人员对“全科医生应陪同专家看诊”有需求（见表2）。

2.2 糖尿病患者

2.2.1 糖尿病患者的基本情况 接受问卷调查的140例糖尿病患者中，男58例（41.4%），女82例（58.6%）；年龄35～88岁，平均年龄（65.0±10.4）岁；民族：汉族140例（100.0%）；婚姻状况：已婚134例（95.7%），未婚6例（4.3%）；居住情况：和家人居住134例（95.7%），寡居但有保姆或其他人照顾1例（0.7%），寡居且无人照顾3例（2.2%），养老院等机构居住2例（1.4%）。

2.2.2 糖尿病协同服务现状 82例（58.6%）糖尿病患者对双向转诊知晓、满意且认为开展有必要，51例（36.4%）糖尿病患者对远程会诊知晓、满意且认为开展有必要，36例（25.7%）糖尿病患者对周期性评估知晓、满意且认为开展有必要，68例（48.6%）糖尿病患者对专-全科联合门诊知晓、满意且认为开展有必要。

2.2.3 糖尿病协同服务存在的问题 双向转诊方面，认为“无法转入病房，住院仍需等待”的糖尿病患者最多（36.6%，30/82），其次是认为“上级医院不相信社区的检查，很多检查需重新做”和“上级医院开的药物社区有时候没有，转诊之后再次开药依然麻烦”均为19.5%（16/82）；远程会诊方面，51.0%（26/51）的糖尿病患者认为“会诊医生只是大致指导，对病情的解决帮助不大”，认为“无法看到会诊医生，病情通过视频表达不清楚”的占25.5%（13/51）；专-全科联合门诊方面，61.8%（42/68）的糖尿病患者认为“专家开的检查、药物等社区没有，仍然需要去上级医院”，20.6%（14/68）的糖尿病患者认为“专家来社区时间不清楚，不知道专家什么时候来”。具体情况见表3。

表1 基层医务人员认为糖尿病协同服务存在的问题〔n=100，n（%）〕Table 1 Problems pointed out by medical staff in CHSCs in collaborative health management service of diabetes

表2 基层医务人员糖尿病协同服务需求〔n=100，n（%）〕Table 2 Demand of medical staff in CHSCs for the collaborative services of diabetes

表3 糖尿病患者认为糖尿病协同服务存在的问题〔n（%）〕Table 3 Problems pointed out by diabetic patients in collaborative service

2.2.4 糖尿病协同服务需求 双向转诊方面，82例（100.0%）糖尿病患者对“预约挂号信息以短信通知，自行前往或有社区专门的医护人员陪同”和“转诊的上级专家有更高的职称”有需求；远程会诊方面，52.9%（27/51）的糖尿病患者对“同专家或社区医生微信视频会诊”有需求，49.0%（25/51）的糖尿病患者对“短信通知会诊时间”有需求，对“上级专家每周定时上线”有需求的占35.3%（18/51）；专-全科联合门诊方面，57.4%（39/68）的糖尿病患者对“每周固定时间专家坐诊”有需求（见表4）。

3 讨论

目前基层卫生服务机构的协同服务主要包括双向转诊、远程线上服务、专-全科联合门诊等3种形式，其中远程线上服务有周期性评估、远程咨询和远程会诊3种方式。这些服务是在基层医疗机构超出能力范围不能解决患者疾病需求时对上级医院发出的医疗资源共享。但我国目前协同服务均处于初级阶段，在发展过程中暴露了很多问题亟待解决。

目前基层医疗机构开展的各种协同服务基层医务人员均积极地使用。对于双向转诊，41.0%的基层医务人员认为其转诊后续问题尤为突出，表现在转诊手续繁琐，需要等待的时间长，基层医院与三级医院之间医疗资源不能共享，需要重复检查，增加医疗花费等［5-7］，故应加强转诊流程的优化，两级医院的药物、检查如何互认互通以及医保报销如何进行等成为重点；对于远程会诊，31.0%的基层医务人员选择了患者与专家的时间难以协调，优化的重点即远程协同服务平台的中间协调作用；而对于专-全科联合门诊，其阻碍主要表现在上下级医院的检查、药品存在明显差异，基层医疗机构未形成稳定连续的药品供应保障体系，导致基层医疗机构缺少基本药物［8］，患者在社区医院看完专家门诊后仍然要去上级医院排队预约并完善相关检查或开具社区医院不能提供的药品等，使得此协同服务收益甚小。同时，由于流程的不畅通导致专家与患者的时间未能充分合理地利用，从而造成专家资源的浪费。

表4 糖尿病患者协同服务需求〔n（%）〕Table 4 Demand of diabetic patients for collaborative services

本研究结果显示，患者对目前已开展的3种协同服务方式（双向转诊、远程线上服务、专-全科联合门诊）的知晓率均较低，由此可见，对其宣传工作尚不到位，应采取多种形式积极宣传，使患者对其有更为全面的了解，这也是协同服务顺利开展的第一步。

对于患者而言，目前双向转诊存在的较大问题为患者转诊入院还需等待上级医院的床位安排，与专家社区门诊类似的是基层医院与三级医院之间医疗资源不能共享，需要重复检查，增加医疗花费［5-7］，从而降低了时效性等。而远程会诊的主要问题则是会诊流于形式，无法真正解决患者的疾病需求。由此可见，从患者这一角度，目前的协同服务在便捷性及有效性方面存在较多不足，应针对性地优化协同服务。

调查结果显示，对于协同服务的支付费用，多数患者选择了尽量少的费用，同时支持将协同服务纳入医保范畴，医疗保险制度作为医疗服务体系的第三方支付机制，发挥着引导医院诊疗和患者就医行为的杠杆作用［9］。因此应考虑将协同服务纳入医保范畴，或者采取其他补偿手段来减轻患者的经济负担。对于远程会诊及周期性评估是否开展以及如何开展，需要做进一步的讨论，如何让这两种协同服务不过于形式，真正解决患者的疾患成为重点。

根据本研究反映的协同服务现状以及协同服务主要相关方（基层医务人员、糖尿病患者）的需求，再结合专家意见，提出了以下协同服务改进路径。

首先，基层医务人员的专业技术水平和诊疗判断能力对患者转诊起着至关重要的作用，提高医务人员对分级诊疗制度及相关内涵的深入理解，能够使其更好地担任“转诊咨询师”的角色，进而正确判断患者的病情发展［10］。基层医务人员作为基层医疗机构对患者提供健康管理服务的主导者，应提高其健康管理能力，并借助组建医疗联合体、对口支援等方式，鼓励城市二级及以上医院的医务人员对基层医疗机构进行帮扶，提高基层医疗机构能力［11］，引导上级医院专家加入由基层医务人员组成的全科团队对糖尿病患者进行健康管理，会极大提高团队的医疗水平和服务能力。

其次，基层医疗机构应全力配合临床工作，积极宣传协同服务，充分发挥医院多媒体播放平台、宣传画、宣传手册、网络等媒介的宣传作用，以生动形象、浅显易懂的方式，积极开展社区健康教育讲座和健康知识科普活动，尽可能贴近社区居民的生活，提高居民对基层社区卫生服务的认知水平［12］。政府应完善药品供应机制，通过扩充基层医疗卫生机构药品种类、延长慢性病处方期限等措施，进一步满足患者的基本用药需求，保障双向转诊过程中患者用药的连续性。突破基本药物制度，实行基本医保目录，提高社区慢性病药品与三级医院的相符率，尽快实现上下级医院的检查的互认互通。

同时，上级医院专家应满足基层上转患者需求，对转诊患者进行优先诊疗，并增加社区基层医疗机构上转患者的住院床位。

最后，协同服务平台作为第三方，起承转合的作用。数字信息化技术可以优化医疗卫生资源配置，有利于实现医疗信息共享，提高家庭医生医疗卫生服务水平［13］。慢性病健康管理涉及诸多方面，如生活方式、多种慢性病用药、预防各种慢性病急慢性并发症、各种失能状态的管理、精神心理方面的干预。因此，在搭建远程网络系统、优化协同服务平台的同时建立多学科专家库，时刻为患者提供最全面、最及时的医疗服务，提升家庭医生的医疗服务能力，为患者便捷地解决问题［14］。根据本研究结果提出了以下意见：（1）平台应满足患者对上下协同服务的多样化需求，如预约挂号、专家咨询、用药指导、短信通知患者、传送检查结果等。（2）平台可以通过短信向患者发送双向转诊单信息，平台工作人员陪同患者在上级医院就诊，还可以向基层医务人员发送患者在上级医院的诊疗信息，方便患者以后的预防保健和健康管理，实现上下级医院的信息共享［15］。（3）基层医务人员在协同服务平台发起远程会诊的请求后，应由平台协调上级专家和患者的会诊时间。

本研究存在一定的局限性，仅对现状进行描述性分析，缺乏论证强度；样本局限于武侯区内的社区卫生服务中心，不能完全反映客观事物本质，还需进行推断性分析。

综上所述，目前大部分糖尿病患者对基层卫生服务机构的协同服务内容不清楚，存在转诊流程不通畅以及基层医务人员服务能力不足等问题，可通过完善协同服务的信息平台、加强基层与上级医院协调、提高全科团队服务能力等方式，满足糖尿病患者的协同服务需求，从而提升患者对家庭医生签约服务的信任。家庭医生签约服务是为了让患者首诊基层，留在基层，从而减少医疗经费的支出，缓解日趋紧张的医患关系。但基层医疗机构由于能力、设施设备的不足，必然要借助协同服务使上级医院医疗资源下沉。我国协同服务可借鉴的先进经验较少，只有在探索中不断总结经验，构建适合基层的协同服务模式，充分发挥基层医疗机构和上级医院之间的联动作用，从而进一步助推家庭医生签约服务。