COPD住院患者的个体化非药物干预对晨间症状的影响

曹丽君 费杏珍 韩慧 等

[摘要] 目的 探討个体化非药物干预在慢性阻塞性肺疾病（COPD）住院患者中的影响。 方法 采用便利抽样方法，选取2015年11月～2016年6月在湖州市某三级医院呼吸内科住院的187例COPD患者作为调查对象，采用观察法和访谈法对患者的晨间症状和晨间体验进行单盲调查，并根据调查结果制成问卷;将2016年7月～2017年12月住院治疗的162例COPD患者按住院号末位数字的奇偶性分为实验组和对照组，实验组接受个体化非药物干预、常规治疗和护理，对照组接受常规治疗和护理。在干预后，对两组的晨间症状和晨间体验进行调查，并在患者出院后回顾性分析两组的平均住院天数。 结果 干预后，比较实验组和对照组的晨间症状，其中咳嗽咳痰、咳痰费力、气喘、呼吸短促等晨间症状差异有统计学意义（P<0.05）;乏力、睡眠不足、其他晨间症状差异无统计学意义（P>0.05）。干预后实验组与对照组住院天数差异有统计学意义（P<0.05）;实验组干预前后住院天数差异有统计学意义（P<0.05）;对照组干预前后住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 个体化非药物干预能减少COPD住院患者晨间症状的发生，改善晨间体验，缩短住院时间。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;住院;晨间症状;护理

[中图分类号] R473;R563.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0149-05

[Abstract] Objective To investigate the effects of individualized non-pharmacological interventions in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods 187 patients with COPD who were admitted in the Department of Respiratory Medicine of a tertiary hospital in Huzhou City from November 2015 to June 2016 were selected by convenient sampling method. The patients' morning symptoms and morning experiences were investigated by single-blind using observation and interviews. And based on the survey results， the questionnaire was made.162 patients with COPD who were hospitalized from July 2016 to December 2017 were divided into experimental group and control group according to the parity of the last number of hospitalization numbers. The experimental group received individualized non-pharmacological interventions， routine treatment and care. The control group received routine treatment and care. After the intervention， the morning symptoms and morning experiences of the two groups were investigated and the average length of stay in the two groups was retrospectively analyzed after the patient was discharged. Results After intervention， the morning symptoms of the experimental group and the control group were compared. The morning symptoms such as cough， expectoration， cough， shortness of breath， and shortness of breath were statistically significant between two groups（P<0.05）. There was no significant difference in fatigue， lack of sleep and other morning symptoms（P>0.05）. There was significant difference in the number of hospital stays between the experimental group and the control group after intervention（P<0.05）. There was significant difference in the number of hospital days before and after intervention in the experimental group（P<0.05）. There was no significant difference in the number of hospital days before and after intervention in the control group（P>0.05）. Conclusion Individualized non-pharmacological interventions can reduce the morning symptoms of COPD hospitalized patients， improve morning experience， and shorten hospital stay.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Hospitalization; Morning symptoms; Nursing

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康的常见病，其发病率和死亡率高[1]。据世界卫生组织（WHO）2012年报告[2]，超过300万人死于COPD，这相当于当年全球死亡人数的6%;2013年报告[3]，6500万人患有中度至重度慢性阻塞性肺疾病;2017年预测[4]，COPD将在2030年成为世界第三大死亡原因。 据最新统计，我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%，上海市区60岁以上人群的患病率为11.9%。我国每年有100万人死于慢阻肺，因慢阻肺致残的人数每年高达500万～1000万。

COPD患者的症状每天不同，呼吸困难、咳嗽、痰液、气喘和胸闷等是COPD的最常见症状，可能在一天的任何时间发生。近年来，越来越明确的是，早晨是COPD患者一天中最糟糕的时间。参考晨僵的定义，本研究将晨间症状定义为患者清晨醒后所发生的症状。慢性阻塞性肺疾病全球倡议建议，使用晨间症状作为区分哮喘和慢性阻塞性肺疾病的工具[5]。研究表明[6]，COPD人群中晨间症状的发生率为39.8%～94.4%。许多患者视早晨为一天中最麻烦的时候，因为早晨会出现较多的症状，并且影响体力活动[7]。引起晨间症状的原因尚不明确，可能与穿衣、洗漱等晨间活动有关，也可能是由于肺功能的昼夜变化。《全球慢性阻塞性肺疾病倡议》（GOLD）的报告建议[8]，采取非药物干预措施，如戒烟、避免暴露于污染的空气、增加体力活动以及药物治疗和充分使用药物的方式控制COPD患者的症状。呼吸急促和体力活动的困难之间有很强的联系[9]，症状出现在早晨，常导致活动的限制，并且影响日常生活。为了缓解症状，使患者能够进行日常生活，提高生活质量，我们对COPD住院患者的晨间症状和晨间体验展开调查，并在此基础上探讨个体化非藥物干预对COPD住院患者晨间症状的影响，降低晨间症状发生率，提高晨间体验和缩短住院天数，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法，选取2015年11月～2017年12月在湖州市某三级乙等医院呼吸内科住院治疗的COPD患者，所有COPD患者的晨间症状（包括咳嗽、咳痰、咳痰费力、气喘、呼吸短促、乏力、困倦、体力活动受限等相关症状）均纳入评估。纳入标准：（1）符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组的诊断标准[10]，即COPD 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD[10];（2）年龄>40岁。排除标准：（1）各种原因导致的沟通、行为能力、精神障碍;（2）当前存在呼吸道感染;（3）有季节性鼻炎史或哮喘史;（4）患有明显或不稳定的心血管疾病;（5）绝对卧床;（6）2016年7月～2017年12月期间反复入院的患者。本研究通过医院伦理委员会审查通过，患者家属均签署知情协议书。

符合上述标准的患者共533例，其中2015年11月～2016年6月入院治疗的有187例，对该187例患者进行单盲的晨间症状调查，发现咳嗽、咳痰、咳痰费力、气喘、呼吸短促、乏力和困倦均是晨间出现的症状，在调查结果的基础上，自制问卷调查表，内容包括晨起是否有咳嗽、咳痰、咳痰费力、气喘、呼吸短促、乏力、困倦和其他症状以及晨间是否是一天中症状最严重的时间;2016年7月～2017年12月入院治疗的346例患者中，于2016年7月前有过在该病区住院经历，并且已出院的患者有162例，按住院号（同一患者反复多次入院的住院号不变）末位数字的奇偶性分为实验组和对照组，其中实验组72例，对照组90例。在干预期间，实验组接受干预方案和常规治疗、护理，对照组仅接受常规治疗和护理。

两组患者的性别、年龄、婚姻状况、文化水平、收入水平差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性;对干预前晨间症状和晨间体验基线进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2干预方法

1.2.1 干预前准备  （1）研究小组成员组成及培训  本研究小组成员包括呼吸内科护理组长2名及医师2名，主要负责对研究对象进行晨间症状的观察、记录以及对实验组的体力活动干预;呼吸内科护师2名，主要负责协助和补充主管护师的研究任务;急诊科护士2名，主要负责实验设计、资料整理和实验数据统计。在8名小组成员中，研究生导师1名;副高职称1名，中级职称4名，初级职称3名;硕士研究生1名，本科5名，大专2名。干预前对小组成员进行相关培训，包括调查问卷的填写（要求客观、完整）、症状的评估（需要结合患者主诉）和干预措施的培训。（2）干预方案的制定  2015年11月～2016年6月期间，由一名护理组长负责以观察和访谈的形式，对呼吸内科住院治疗的187例COPD患者进行晨间症状和体验的调查、观察和记录。调查结果见图1。研究表明，晨间症状与COPD的严重程度有关[11]。

根据上述调查结果，借鉴2016 GOLD建议[8]和美国斯坦福大学的慢性病自我管理程序（Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP）模式，制定个体化非药物干预方案，主要包括心理干预和生理干预两部分。心理干预方案包括自我表达和自我提升;生理干预方案借鉴五步系统分析法[12]，与患者一同就现况做出分析，制定目标并实现目标。生理干预内容包括休息、活动、营养、呼吸道保护四个方面。CDSMP目前已在美国所有州及全球25个国家使用，包括中国以自我效能理论为基础，强调解决问题、决策和建立信心，通过技能掌握、对症状的解释、建模和社会说服，相信自己有能力管理个人的健康。CDSMP解决问题和行动计划涵盖了各种各样的主题，包括认知症状、体育活动、使用药物、与卫生专业人员和其他人沟通和营养等其他相关主题[13]。

1.2.2 干预方案的实施  2016年7月～2017年12月期间，研究小组对对照组实施本院临床路径下的常规治疗和护理，对实验组实施本院临床路径下的常规治疗、护理和个体化干预方案。（1）心理干预  ①自我表达。成为患者可以信任的朋友，在保护隐私的前提下，多巡视，在巡视过程中主动向患者讲述以往的病例和相关工作经历，鼓励患者进行自我表达与沟通，挖掘患者寻求自我帮助的希望和信心。自我表达内容主要包括以下6方面：我怎么了？COPD是什么？该怎么治疗与康复？我的治疗效果怎么样？我今后会怎么样？我现在的感受是什么。②自我提升。在自我表达的同时，以引导的方式，帮助患者对所表达的问题进行相关自我评估;与患者一起进行住院期间的目标制定，让患者掌握目前所需要做的事情，了解努力的方向;最后，对于非医务工作者的患者来说，自我提升的渠道有限，应给予提升支持，如每日下午电视播放COPD教育片，发放健康宣教资料，建立病友工作坊。（2）生理干预  ①熟悉。与患者共同收集休息（休息时间、休息方式、操作时间）、活动（活动持续时间、体力活动强度）、营养（BMI指数、皮肤、化验结果）和呼吸道（肺功能检查、症状发生频率）等数据信息。②确定主题框架。通过整理和展示收集的数据信息，确定目前存在的问题，如睡眠时间过短、活动强度过大、低蛋白血症、BMI指数异常、症状出现频繁等，确定需要改善的主题。③指标化。针对需要改善的主题，与患者共同制定目标，以数据指标的形式表达，如入睡时间、所需要达到的睡眠总时长、体力活动持续时间、体力活动强度、休息时间点、理想体重、进食时间、进食量、进食热量、咳痰频率等。④制图。将患者干预前的数据和指标化后的数据制成柏拉图，日期为横轴，数据为左纵轴，累计百分比为右纵轴，护患双方各执一份，帮助患者理解需要改变的项目和程度，明确需要自我管理的方向。每日将各项数据与干预前数据做对比，以柱状图的形式帮助患者更直观地了解每日的改变，以增加患者对自我管理的信心，提高依从性。⑤解释。每日与患者一同讨论所改变的项目和程度，就改善、恶化或不变等结果进行讨论与解释，如COPD患者常因体力活动而症状加重，因此导致患者对体力活动的抗拒，但长时间坐位和卧位反而会导致或加重肺部感染，减慢血液流动，降低机体耐力，加重症状。因此适当的休息与活动对患者的症状控制极其重要。参照WHO 2010年发布的不同年龄段的体力活动推荐量和陶燕霞等[14]中文版老年人体力活动量表，为患者制定有计划的活动方案，避免重体力活动，延长轻体力活动时间，以不引起症状为宜。制图后，若发现患者当日的活动时间和活动强度比前一日有所提高，则就改善情况对患者做出解释，与自我管理能力和意愿的提高密切相关;若发现产生了负面结果，则就需要与患者共同讨论失败的原因，调整活动策略。

1.3 观察指标

1.3.1 晨间症状和晨间体验  在实验组和对照组的162例患者出院时，由专人发放调查问卷，有效回收率为100%。整理问卷，得出两组的晨间症状和晨间体验数据。比较干预前后实验组与对照组的晨间症状和晨间体验差异有无统计学意义。

1.3.2 住院天数  回顾2016年7月前，该162例研究对象的末次住院病历，得出两组患者干预前的住院天数。回顾2016年7月～2017年12月，该162例患者出院后的病历资料，得出两组患者干预后的住院天数。比较干预前后实验组与对照组住院天数的差异;比较干预前后实验组住院天数的差异;比较干预前后对照组住院天数的差异。

1.4 统计学处理

将本次研究数据录入SPSS 22.0统计学软件中进行统计学处理。计量资料比较采用独立样本t检验;干预前后比较采用配对样本t检验;计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后实验组与对照组晨间症状比较

2.2 干预后实验组与对照组晨间体验比较

2.3 干预前后实验组与对照组住院天数比较

3讨论

3.1 个体化非药物干预能够减少COPD住院患者晨间症状的发生

国外研究发现[15]，COPD患者的晨间症状主要是咳嗽、咳痰和呼吸短促，与本研究的调查结果基本一致。本研究结果显示，干预后实验组与对照组的咳嗽、咳痰、呼吸费力、气喘和呼吸短促等症状发生百分比差异具有统计学意义（P<0.05），可能原因是：（1）患者周围环境得到改善，减少不良的环境对呼吸道的刺激，因此避免症状的诱发;（2）夜间休息充分，饮食结构合理，提高患者的机体抵抗力，降低呼吸道感染的可能性;（3）合理的调配休息与活动的方式和时间，提高患者的适应性和耐受力。研究表明[16]，高质量的睡眠为白天工作提供精神与体力上的保障。干预后，实验组与对照组的乏力、困倦和其他症状发生百分比差异无统计学意义（P>0.05），可能原因是：（1）夜间受其他患者影响、个体生活习惯差异或各种原因导致的失眠，导致患者睡眠质量差;（2）病情尚未得到控制，非药物干预不足以改善患者的症状;（3）营养失调或电解质紊乱等尚未得到纠正;（4）住院时间短，不足以改变患者的睡眠习惯与睡眠质量。

3.2 个体化非药物干预能够改善患者的晨间体验

国外研究发现[17，18]，当晨间症状加重时，日常活动所需时间至少较平时多10 min，这严重影响患者的生活质量和晨间体验;而一个症状的开始会影响一天中其余时间的身体活动。本研究结果显示，干预后，实验组与对照组的晨间体验百分比差异有统计学意义（P<0.05），这可能与晨间症状发生次数减少、夜间休息充分等因素有关。

3.3个体化非药物干预能缩短住院天数

COPD患者的呼吸频率与住院天数呈正相关[19]，个体化非药物干预能减少患者咳嗽和呼吸短促症状的发生，从而缩短住院天数。研究表明，COPD患者入院的主要原因是症状的急性发作[20]。本研究结果显示，干预后实验组住院天数较对照组缩短，差异有统计学意义;实验组干预后住院天数较干预前缩短，差异有统计学意义;对照组干预前后住院天数差异无统计学意义。这也许与住院期间学会运用五步系统分析法进行自我管理，减少晨间症状的发生，从而减少症状急性发作的次数有关。而晨间体验的改善也能进一步促使患者更积极地配合疾病的治疗与护理，提高患者的依从性，从而加速症状的控制和原发病的治疗，减少住院天数。數据统计过程中，发现平均住院天数的标准差过大，这与所抽取的样本中，有部分患者合并院内感染、依从性差、基础疾病多、患者拒绝出院、未及时办理出院等因素有关。

3.4 研究的局限性

本研究尚存在以下局限性：（1）僅在一家机构的一个病区进行抽样;医疗组的常规治疗方案不完全相同等原因也许会导致结果的偏倚;（2）不同组别间的患者存在互相交流沟通，不能排除对照组通过实验组得到了间接干预的可能;（3）晨间乏力、困倦以及其他症状并未得到改善，这与住院天数、疾病的治疗和患者的个体差异密切相关。

3.5 研究建议

（1）在今后的研究中，通过多机构合作，避免实验组与对照组的相互影响，尽量使常规治疗方案相同的方式进一步对COPD的晨间症状进行探讨;（2）追踪患者出院后的晨间症状，进一步探讨CDSMP模式与五步系统分析法对患者出院后的影响及运用情况;（3）延伸至院外的COPD患者，与基层医疗机构合作干预，扩大样本范围和干预的影响;（4）国外研究发现[11]，晨间症状与COPD的严重程度有关，因此还需进一步探讨晨间症状与患者的病情严重程度、预后及死亡率的相关性。

4 结论

研究小组运用五步系统分析法和美国斯坦福大学的CDSMP模式，对COPD住院患者从生理和心理两个方面进行个体化的非药物干预，医生、护士、患者、家属紧密配合，从环境、饮食、睡眠、活动、呼吸道保护等多方面进行改进，鼓励患者积极参与自我管理，最终减少了COPD患者晨间症状的发生，改善了晨间体验，缩短了住院时间。

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