妊娠中晚期子宫破裂35例临床分析

刘晓华，吴庆蓉

(重庆市涪陵中心医院妇产科 408000)

妊娠期子宫破裂是一种危及母胎生命的灾难性产科并发症，国内报道的发生率为0.10%～0.55%，其导致的孕产妇病死率为5%～12%，围产儿病死率50%～90%[1]。近年来高剖宫产率及未育妇女子宫手术的广泛开展及二胎政策的开放，瘢痕子宫妊娠的人数增加，妊娠期子宫破裂的发生率也随之增加。本文回顾性分析妊娠中晚期子宫破裂患者的临床资料，总结临床特点，归纳病因，探讨早期识别、诊治的关键，提出可行的预防策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年5月至2018年5月于本院产科住院分娩的产妇共11 826例，其中经手术确诊的子宫破裂患者35例，年龄21～43岁，平均(34.49±2.01)岁；孕周小于28周4例，28～37周8例，>37周23例。

1.2方法 对35例子宫破裂患者的年龄、孕产次、孕周、既往生殖系统手术相关情况、临床表现、术前产科超声资料、术中情况及母儿结局等临床资料进行回顾性分析，总结其临床特点，归纳其病因。

2 结 果

子宫破裂35例患者中30例(85.71%)为剖宫产后子宫下段裂开(前次剖宫产情况见表1)，1例为肌瘤剔除术后宫体前壁破裂，2例为异位妊娠输卵管切除术后宫角破裂，1例为穿透性胎盘，1例为人流子宫穿孔导致的宫体后壁破裂。

不全子宫破裂23例，其中7例(30.43%)表现为下腹不规律胀痛或子宫切口处轻微压痛，16例(69.57%)无明显症状。术前胎心均正常，阴道彩超测量子宫前壁下段肌层厚度小于1 mm 18例(78.26%)，>1 mm 5例(21.74%)。术中产妇出血量200～500 mL，无新生儿窒息发生，术中均行子宫破口修补术，术后愈合良好。完全性子宫破裂12例的基本资料、诊疗过程、结局见表2。

表1 30例剖宫产后瘢痕子宫破裂的前次手术情况

表2 12例完全性子宫破裂的基本资料、诊疗过程、结局

-:无数据

3 讨 论

3.1妊娠期子宫破裂病因分析 本研究中有85.71%(30/35)的子宫破裂发生于前次剖宫产后子宫瘢痕部位，提示剖宫产后子宫瘢痕仍为子宫破裂的首要病因。子宫瘢痕发生子宫破裂的相关因素包括既往剖宫产次数、间隔时间、术者手术技巧、术后恢复情况等。研究显示，剖宫产次数大于或等于2次者子宫破裂的危险度是仅有1次剖宫产史者的54.97倍，此次分娩与前次剖宫产间隔大于或等于4年者发生子宫破裂的危险度是间隔4年以内者的5.82倍[2]。本研究中12例患者剖宫产次数大于或等于2次，剖宫产间隔大于或等于4年的比例高达56.66%。此外50%以上的子宫破裂病例前次剖宫产医院的级别为二级以下，提示低级别医院可能存在术者的不当操作及围术期的不规范管理，从而增加子宫破裂风险，尚需进一步研究证实。本研究中36.67%的患者前次术后有明确的产褥感染，这可能使得子宫下段切口局部愈合不良从而导致再次妊娠后子宫破裂的发生。

随着女性选择生育年龄的推迟，接受过子宫肌瘤或腺肌瘤手术的病例呈增多的趋势。文献报道子宫肌瘤切除术后妊娠期子宫破裂发生率为0.6%～0.8%[3-4]，而在BERNARDI等[5]的研究中发生率高达10%。目前多数观点认为腹腔镜子宫瘤体剔除术后子宫破裂的发生率高于开腹。本研究中尚无腹腔镜肌瘤剔除术后子宫破裂的病例，但有1例为前次剖宫产术中同时行子宫体部肌瘤剔除，术后发生子宫体部破裂。这提示医生对于有再生育要求的妊娠合并肌瘤的患者，剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除尚需慎重。

剖宫产后及子宫瘤体剔除术后再次妊娠时临床医生往往会警惕其发生子宫破裂的风险，但一些少见因素如：异位妊娠输卵管切除术、既往隐匿性的子宫穿孔、穿透性胎盘等易导致不典型子宫破裂的发生，需得到临床医生更多的重视。近年来国内有异位妊娠输卵管切除术后发生子宫破裂的多例报告[6-7]，国外学者STANIROWSKI等[8]对输卵管切除术后子宫破裂的患者进行了回顾性的总结分析，认为输卵管切除术会增加患者再次妊娠期子宫破裂的风险。在本研究中有2例为异位妊娠术后再次妊娠发生宫角破裂，1例为输卵管间质部妊娠，1例为峡部妊娠，均行输卵管切除术，发病初始表现均为中上腹疼痛伴消化道症状，临床最初诊断主要考虑为消化道疾病导致手术干预滞后。近年来有初产妇非子宫瘢痕发生子宫破裂的相关报道[9]，回顾此类患者病史发现其多有人流或宫腔操作史。研究显示刮宫术中子宫穿孔率为1.98%[10]。有子宫穿孔史的患者再次妊娠后面临子宫破裂的风险，但易被临床医生忽略而未被相应重视。本研究有1例为初产妇，此前有1次人流史，孕晚期出现腹痛，但因患者无明确的子宫手术史，故最初主要考虑为妊娠合并外科疾病，随着患者症状加重、超声提示腹腔积液增加，最终行剖腹探查证实为子宫后壁破裂，推测子宫破裂的原因多为前次人流术中子宫穿孔。此外，多次刮宫、子宫内膜炎等多因素导致的穿透性胎盘也是引发子宫破裂的原因之一。表2中例3有5次人流、2次剖宫产史，患者因穿透性胎盘于28+4周发生子宫破裂。子宫破裂的其他因素还包括外伤、子宫畸形、引产不当等。

3.2早期诊断及处理 子宫破裂典型临床表现是腹痛、胎心改变、腹膜刺激征及母体低血容量等。典型患者结合其症状、查体及影像学等辅助检查易于确诊。不典型的子宫破裂患者临床上可能无症状、症状轻微或不典型。不全子宫破裂的患者往往没有典型的临床症状，为“静悄悄”的子宫破裂。本研究中23例不全子宫破裂患者中16例(69.57%)无明显的症状、体征，均为剖宫产术中发现。此外，由于子宫破裂部位的不同患者最初的腹痛部位也会不同，在宫底或宫角破裂的患者可能首先出现上腹部疼痛，在子宫后壁破裂患者可能出现腰骶部疼痛，甚至可能同时出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，临床上易误诊为消化道疾病[11-12]。本研究表2中例4为异位妊娠术后再次妊娠发生左侧宫角破裂，最初主诉为进食生冷食物后左上腹痛伴呕吐，产科超声未提示异常，故临床医生未考虑子宫破裂，随着患者腹痛症状加重并逐渐出现胎儿宫内窘迫及腹膜刺激征后再次复查彩超后行手术确诊为左侧宫角破裂，延误了诊治。由此可见，子宫破裂尤其是不典型子宫破裂，可以伴随多种临床表现，临床上易误诊为内外科疾病，对于妊娠期出现腹痛者均应警惕子宫破裂的可能。此时，需仔细询问患者病史，在患者腹痛原因不明的情况下需重视胎心监护，必要时可行持续的胎心监护，因为胎心监护异常可能是子宫破裂患者最早出现的征象。此外还需重视影像学检查在诊断中的价值。虽然超声检查在预测疤痕子宫破裂方面的作用尚存在争议[13]，但因其简便易行、费用低廉，目前仍是产科急症患者首选的辅助检查。值得注意的是在行超声检查时应仔细全面了解子宫肌层的连续性及盆、腹腔有无积液，而不是仅仅关注子宫下段瘢痕厚度。MRI相对于超声而言具有软组织分辨力高、视野大等优势，当超声与临床不相符合时或经治疗患者症状无缓解时，建议尽早完善MRI进一步辅助诊断。

妊娠期子宫破裂的母儿结局取决于从子宫破裂发生到实行手术的时间。处理的关键在于早期识别。一旦临床高度怀疑或确诊子宫破裂，必须快速启动包括产科、儿科、麻醉、输血科、ICU等在内的多学科的快速抢救，开通多条静脉通道，快速补液输血，快速娩出胎儿并止血。术中子宫破裂的手术方式可选择子宫切除术或修补术。本研究中所有子宫破裂患者均采取破口修补术，并取得成功，究其原因主要为本研究中的子宫破裂病例发生破裂的时间相对较短。此外，对于不全子宫破裂者，术中往往发现子宫肌层下滑，缝合时需注意提拉下滑的子宫肌层，并修剪出新鲜创面，再与切口上缘对齐缝合，以利于其术后的愈合。

3.3预防 子宫破裂一旦发生，其母儿危害巨大，因此预防非常关键。预防措施包括：(1)严格掌握剖宫产指针，控制社会因素剖宫产率；(2)加强宣教，减少人流、刮宫等子宫手术史，启动流产后计划生育优质服务项目(PAC)，若因医源性因素导致子宫穿孔需充分告知患者并密切随访；(3)有再生育要求者行子宫瘤体剔除时，需告知患者相关风险后医患共同选择最佳的手术途径，对于瘤体巨大者可进行药物预处理缩小瘤体后手术，术中减少电凝并注意分层缝合以保护子宫肌层，术后可利用超声评估子宫瘢痕愈合情况并选择合适的术后妊娠时机[14]；(4)育龄期女性输卵管妊娠、输卵管积水等行治疗时需严格掌握手术指针并慎重选择手术方式，在间质部妊娠行输卵管切除时建议腹腔镜下切除输卵管同时行宫角部切开取胚术和子宫角部修复术，而不建议行宫角部楔形切除术，并建议术后1年后再考虑妊娠[15]；(5)对有子宫破裂高危因素患者，孕期需进行严格管理并加强孕期自我监护，选择合适的终止妊娠时机及方式。

总之，妊娠期子宫破裂严重威胁母胎安全，临床需高度重视可能导致不典型子宫破裂的异位妊娠术、子宫穿孔等少见因素。对于孕中晚期妊娠发生的急性腹痛患者均需警惕子宫破裂可能，加强母胎监护，完善超声、MRI等影像检查，动态观察。一旦高度怀疑或确诊子宫破裂必须启动多学科的快速抢救以改善母儿结局。