中医药治疗三阴乳腺癌的研究进展

柴鑫心

摘 要：三陰乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮因子受体（HER-2）均为阴性的乳腺癌，属中医“乳岩”范畴。该病组织学分级高，易出现复发和转移。近年来中医药治疗三阴乳腺癌的方法，因其疗效好、副作用小而受到广泛关注。本文综述国内外文献对三阴乳腺癌的发病机制及中医药干预三阴乳腺癌治疗情况进行分析与研究，以期为中医药治疗三阴乳腺癌提供理论依据。

关键词：三阴乳腺癌；中医药；乳岩

中图分类号：R273 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）05-0207-04

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，在欧美国家也是女性发病率最高的肿瘤。经研究，应用基因芯片技术和免疫组织化学方法相结合，通过ER、PR、HER-2及Ki-67的分子检测，确定了乳腺癌的4个病理亚型：管腔样A型、管腔样B型、HER-2阳性型和TNBC型。三阴乳腺癌（Triple-Negative Breast Cancer，TNBC）是ER、PR和HER-2均阴性的具有高侵袭性、高复发性的一种乳腺癌病理亚型。其在乳腺癌中约占10%～20%[1]，较其它类型乳腺癌，TNM分期多为III期、IV期，具有发病年龄早，细胞增殖比率高，肿瘤体积大，死亡率高，易出现远处转移和复发等特点[2]。在西医临床治疗中，缺乏重要的治疗靶点，其标准疗法多是术后使用含有蒽环类或紫杉醇类的新辅助化疗，但并未改变其易复发、易转移的特性。近年来，越来越多的研究表明，中医可弥补西医治疗TNBC存在的易复发，预后差的缺陷。中医利用辨证论治将TNBC的病机概括为是由于肝气郁结或肝肾两亏导致冲任失调，乳腺、胞宫失养，气机逆乱，气滞血瘀，瘀毒阻结于乳腺[3]。目前，已有研究证实，部分具有活血化瘀功效的中药在治疗三阴乳腺癌上具有良好效用。

1 中西医对三阴乳腺癌的认识

1.1 中医对三阴乳腺癌的认识

中医认为，三阴乳腺癌是由肝郁气滞，痰瘀交阻，邪毒内蕴引起，属“乳岩”范畴。“乳岩”之名在南宋·陈自明所著《妇人大全良方》中首次被提出：“若初起，内结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破，如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名日乳岩”。后世多沿用这个说法。清代吴谦《医宗金鉴》载：“乳岩初结核隐痛，肝脾两损气郁凝，核无红热身寒热；速灸养血免患攻，耽延续发如堆栗，坚硬岩形引腋胸，顶透紫光先腐烂，时流污水日增疼，溃后翻花怒出血，即成败证药不灵。”其认为三阴乳腺癌是由于外部六淫入侵，体内肝气不顺，脏腑虚弱，引发气滞、痰凝、血瘀、邪毒在乳腺处堆积所致[4]。

除此之外，中医认为三阴乳腺癌的另一个发病机制是脾气亏虚，致使湿气滞留、痰血淤积，进而在乳腺形成肿块，最后发展成为“乳岩”。这种病症则需要通过健脾益气来进行治疗[5]。

1.2 西医对三阴乳腺癌的认识

西医认为乳腺癌是一类来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤，三阴乳腺癌是其中的一种乳腺癌病理亚型，年轻患者的比率高于中老年患者。

随着分子生物学研究的不断深入，西医对于三阴乳腺癌的认识也不断完善。因其ER、PR和HER-2均为阴性，无法进行内分泌治疗和靶向治疗，其标准疗法多是术后使用含有蒽环类或紫杉醇类的新辅助化疗。临床上较其它类型乳腺癌转移率高，尤其是脑转移率；具有高表达干细胞特性，对致DNA损伤药物或抑制DNA损伤修复药物及化疗药物敏感，但易产生耐药性，因此其被认为是预后最差的一种乳腺癌类型。因其BRCA1/BRCA2等遗传相关基因突变率相对较高，可定义为遗传性乳腺癌，临床患者多为突变携带者，具有家族史，其终身罹患乳腺癌、卵巢癌危险显著增加。

2 三阴乳腺癌的致病机制

2.1 能量代谢重塑

2.1.1 糖代谢

哺乳动物细胞能量供给主要来自于糖代谢，糖代谢主要包括两种方式：线粒体氧化磷酸化和糖酵解。而肿瘤细胞生长所需的能量主要来源于糖酵解。

丙酮酸激酶（PK）是糖酵解的限速酶，也是肿瘤细胞糖代谢异常的关键酶。PK有四种同工酶，分别为L、R、M1、M2型，L、R型主要在肝脏、肠组织中表达，M1型主要在脑组织、肌肉组织中表达，M2型主要在胚胎组织、干细胞、癌细胞等增殖细胞中表达。PKM2是近年的研究热点，主要通过影响糖酵解促进肿瘤的发生发展，其可通过不同下游通路影响肿瘤细胞的增殖、迁移、凋亡等。

多项研究已经证实PKM2在多种肿瘤细胞中过表达。PKM2存在四聚体和二聚体两种形式，二聚体PKM2在肿瘤细胞中占主导地位，四聚体PKM2的形成则可抑制肿瘤的发生发展。当PKM2的丝氨酸、酪氨酸发生磷酸化时，其分子结构会从四聚体变为二聚体，催化糖酵解，为肿瘤细胞供能。

Kai[6]等人的研究发现用不同浓度CsA处理MDA-MB-231乳腺癌细胞后，MDA-MB-231细胞中的PKM2 mRNA表达及蛋白质水平表达均下调，且显著抑制了细胞系的生长，降低了细胞的存活率。说明PKM2是影响三阴乳腺癌细胞增殖的重要路径。

PKM2则可通过激活PI3K/Akt等通路影响乳腺癌细胞增殖、凋亡以及上皮细胞-间充质转化（EMT）。Wei[7]等人通过实验证明了在不同乳腺癌细胞系MCF-7，SK-BR-3和三阴乳腺癌细胞系MDA-MB-468中，过表达的PKM2激活PI3K，使其产生第二信使PIP3与信号蛋白Akt和PDK17（phosphoinositide-dependent Kinase-17）结合，导致Akt蛋白的Ser308磷酸化，激活caspase9、NF-κB、EMT等调节乳腺癌细胞的增殖、凋亡及转移。

2.1.2 谷氨酰胺代谢

谷氨酰胺是人体含量最丰富的循环性氨基酸，谷氨酰胺经过代谢可以转化为Krebs循环的中间产物α-酮戊二酸。Krebs循环不仅为细胞提供ATP，还为大分子合成提供前体物质。正常细胞很少动用谷氨酰胺进行代谢，但是肿瘤细胞却可以将谷氨酰胺代谢相关的中间产物回补进入Krebs循环，因此肿瘤细胞可通过消耗谷氨酰胺来获取自身增殖、生长所需的能量。

在正常细胞中，c-Myc调控谷氨酰胺酶1（GLS1）和谷氨酰胺酶2（GLS2），两者处于平衡状态，只有很少部分的谷氨酰胺被GLS1催化成为谷氨酸进入线粒体三羧酸循环，为细胞提供能量。但在肿瘤细胞中，由于其所需能量较大，细胞会摄取大量的外源性谷氨酰胺，并且肿瘤细胞中c-Myc可抑制miR-23a/b，从而升高了谷氨酰胺酶表达，增强了谷氨酰胺代谢。在TNBC中，ASCT2和谷氨酰胺代谢相关基因（GLS，GLUL）的表达均升高，且乳腺癌细胞需要ASCT2介导的谷氨酸摄取来维持mTORC1信号、细胞生长和细胞周期进程。细胞实验证实[8]，乳腺癌细胞MDA-MB-231，SUM149，HCC1806，SUM159和MCF-7的生长依赖谷氨酰胺。乳腺癌中高表达的c-Myc可以增加谷氨酰胺分解代谢为乳腺癌细胞的增殖提供能量，提高对谷氨酰胺的摄取，维持氧化还原平衡。

2.1.3 脂代谢

肿瘤细胞脂代谢可调控肿瘤细胞的增殖及迁移等，因此，脂代谢对肿瘤的治疗尤为重要。近年来，有研究证实脂质代謝紊乱可参与乳腺癌的发生发展，可影响细胞增殖，并且其脂代谢中间产物可诱导炎症，参与细胞信号转导等。脂肪酸合成酶（FAS）是脂肪酸合成中的关键酶之一，FAS抑制剂可诱导肿瘤细胞的凋亡，其机制可能是抑制剂抑制FAS后，FAS的底物丙二酸单酰CoA形成积累，其积累将导致CPT1表达下降，从而上调TRAIL、DAPK2、BNIP3，进而诱导肿瘤细胞凋亡。同时FAS被抑制，还可抑制PI3K/Akt通路，启动线粒体凋亡，使线粒体释放某种色素，诱导caspase9和caspase3。

邢[9]等人发现在MDA-MB-231、MCF-7细胞系中，通过加入FAS抑制剂抑制脂肪酸合成酶后，乳腺癌细胞的增殖能力受到抑制，并且提高了肿瘤细胞的凋亡水平。

2.2 肿瘤免疫逃逸

肿瘤免疫逃逸（Tumor immune escape）是指肿瘤细胞通过多种机制逃避机体免疫系统识别和攻击，从而得以在体内生存和增殖的现象。其中，肿瘤细胞可在局部形成特殊的微环境，即免疫抑制性环境，抑制T细胞的抗肿瘤活性。其利用多种机制来避免宿主免疫系统的识别，包括PD-1/PD-L1途径。PD-1受体表达于T细胞表面和初级B细胞表面，在这些细胞的分化和凋亡中发挥作用。PD-L1蛋白表达于活化T、B细胞和巨噬细胞。在乳腺癌细胞表面增加PD-L1的表达对T细胞有功能影响，包括减少其增殖和增加凋亡[10]。同时，乳腺癌细胞表达的PD-L1，结合T细胞表面的PD-1分子，引起T细胞活性受到抑制，无法诱导抗肿瘤免疫应答。此机制反映了乳腺癌细胞通过共刺激信号异常产生免疫逃逸。类似的靶点还有T细胞表面的Tim-3、Lag-3、TIGIT等分子。重要的是，大约20%的TNBC过表达PD-L1。除此之外，三阴乳腺癌细胞也可通过表达CD47，与巨噬细胞等抗原递呈细胞表面的SIPR-α结合，避免被免疫细胞吞噬。

2.3 炎症

炎症与肿瘤相互关系的研究始于19世纪，慢性炎性病灶常继发肿瘤，肿瘤中各种致癌基因会引发对肿瘤转化能力至关重要的炎症信号传导，有研究表明，IL-6/IL-8自分泌环路可以促进TNBC的生长[11]。Src、p38、PI3K等的激活可以诱导NF-kB活化，NF-kB激活刺激炎症基因如IL-6和IL-8的转录。这些基因由肿瘤细胞产生和分泌，但通过IL6ST和CXCR1作用于自分泌反馈环路，激活Src、p38、PI3K，从而形成IL-6/IL-8自分泌环路。Src酪氨酸激酶通过调控信息传递与转录活化因子-3（STAT3）发挥多种生物学活性，STAT3是参与基因表达调控的转录因子，可上调HSP27和c-MYC的表达[12]，从而抑制癌细胞的凋亡和促进癌细胞增殖。p38与凋亡的启动、细胞周期的静止等密切相关，p38MAPK信号通路的活化，可以促进三阴乳腺癌细胞的增殖、迁移等。PI3K可通过激活Akt，激活后的Akt可激活其底物雷帕霉素靶体蛋白（mTOR），形成PI3K/Akt/mTOR通路，调节三阴乳腺癌细胞的生长、存活及血管新生等[13]。

2.4 雌激素的受体蛋白——跨膜受体G蛋白偶联受体30（GPR30）

雌激素是最主要的女性性激素。早有研究表明，雌激素水平与乳腺癌的发生发展密切相关。雌激素可与其受体结合，从而激活或抑制相关靶基因的表达，导致正常乳腺组织发生改变。TNBC中雌激素受体ER表达为阴性，但近年来提出了另一种介导雌激素的受体蛋白——跨膜受体G蛋白偶联受体30（GPR30）。

W[14]等人的研究发现，GPR30的激活在体外可抑制ER为阴性的乳腺癌细胞的生长，同时，还可引起线粒体诱导的细胞凋亡。其信号途径很多，如通过转录和翻译后修饰上调p53，通过GPR30/EGFR信号持续激活ERK1/2，通过p53，ERK1/2上调p21，通过增加ROS的产生，以及上调了Bax，Bim和caspase-3的表达。这项研究首次揭示了GPR30上调，可参与ER-乳腺癌细胞的生长停滞，抑制其细胞增殖并诱导其凋亡。

2.5 BRCA基因突变

三阴乳腺癌BRCA1/BRCA2等遗传相关基因突变率相对较高，BRCA1基因突变的乳腺癌患者，其癌细胞增殖、侵袭能力强，极易发生转移，且大部分表现为三阴型。BRCA2基因突变与家族性乳腺癌密切相关。BRCA1可因蛋白结合位点的改变或数量的改变从而发生突变，其甲基化可降低其蛋白表达造成基因组的不稳定，BRCA1启动子的甲基化是造成TNBC中BRCA1功能性缺失的重要原因[15]。

3 中医药治疗三阴性乳腺癌的研究现状

3.1 中医内治

现代医家对三阴性乳腺癌的病因、病机、病性、治法等有不同的看法。朱氏[16]主要针对乳腺癌的“痰”“毒”的发病机制，尤其是体内微热内伏、兼以蕴痰的微环境，联合应用土贝母、浙贝母，达到消肿、清热、化痰、解毒的效果。清热化痰清理环境以扶助人体内真气的恢复和加强，解毒打击肿瘤以驱逐病气，使浊气排出体外，使人得到康复。龙氏[17]等人认为三阴乳腺癌的病理特点主要为邪实，与其它类型乳腺癌相比，更应注重驱散邪毒，治以温肾阳，潜肝阳，调冲任，祛淤毒，其对患者施用温肾潜阳汤（淫羊藿、补骨脂、鹿角霜、牡蛎、瓦楞子、莪术、金瓜萎等），根据不同病症，辅之其它，例如，痰气交阻可辅之海藻、浙贝，痰阻络脉者辅之穿山甲、地老等。何氏[18]等人采用益气化浊法治疗三阴乳腺癌，即给予口服自拟慈菇平岩方汤剂（山慈菇、黄芪、柴胡、莪术、夏枯草、当归、白芍、郁金、龙葵、甘草等），提高三阴乳腺癌患者的生活质量并有效降低了术后转移复发率。

3.2 中医外治

中医外治法直接治疗三阴性乳腺癌目前还少有说明，但在术后恢复，缓解病人痛苦方面具有重要的作用。吕晓皑[19]采用耳穴贴压联合中医情志疗法治疗乳腺癌术后抑郁症，效果良好。范钰[20]应用艾灸法和穴位注射法治疗化疗后存在的毒副反应，发现其可提高白细胞总数及免疫球蛋白，从而弥补化疗带来的副作用。此外，经研究表明，可采用中药外敷、热熨、熏洗等外治法来治疗三阴乳腺癌患者术后可能会出现的乳腺癌相关上肢淋巴水肿[21]。

3.3 中西医结合治疗

临床上对三阴乳腺癌的治疗一般按照预后较差的乳腺癌进行常规治疗，即术后进行化疗，但术后化疗效果较差且治疗过程痛苦，患者不易接受，故在临床治疗上中西医结合治疗的思路被越来越多的学者认可并采纳，这一治疗方法大大提高了三阴乳腺癌的治愈率，减少了患者的不良反应，并且容易被患者接受。侯铁军[22]等在三阴乳腺癌患者手术治疗后以及放化疗结束后予以中药治疗，药用黄芪、女贞子、枸杞子、白英、白術、山药等，有效降低了三阴乳腺癌术后的复发转移率。另有陈海[23]等研究发现党参、白术、何首乌、茯苓、淫羊藿、山药、生地黄、山萸肉、三棱、生牛蒡根、冬虫夏草、石见穿等中药结合西药对患者进行治疗，治疗效果相较只用西药更为显著。

3.4 中药提取物治疗

近年来，通过细胞实验发现许多中药提取物对三阴乳腺癌细胞具有一定作用，为其用于临床治疗三阴乳腺癌提供了理论基础。李海龙，刘培，高秀飞等[24]采用系统溶剂法初步提取分离莪术不同有效部位，发现莪术石油醚提取物、莪术乙酸乙酯萃取物和高浓度的莪术水提取对MDA-MB-231细胞生长均有明显抑制作用，其中，莪术石油醚提取物抑制作用最强，可实践用于临床治疗。另有研究发现[25]蛇六谷石油醚萃取物、高浓度蛇六谷乙酸乙酯萃取物可抑制MDA-MB-231细胞的生长，其中蛇六谷石油醚萃取物抑制作用最为明显。蛇六谷石油醚萃取物可将肿瘤细胞阻滞在S期，使得细胞无法完成DNA复制进入G2期，从而抑制肿瘤细胞生长。此外，Tao[26]等研究证实益母草水酒精浸膏对MDA-MB-231细胞具有细胞毒性作用，可通过细胞毒性作用和阻滞细胞周期来抑制肿瘤细胞增殖，达到治疗三阴乳腺癌的效果。

4 展望

三阴乳腺癌侵袭性强，易复发，较其他乳腺癌细胞恶性程度高，而西医治疗又缺乏明确的作用靶点，临床上三阴乳腺癌复发和转移率极高。因此，可在生理和临床上结合或直接使用中医药治疗三阴乳腺癌，并在未来进一步深入研究中医药治疗三阴乳腺癌的作用机制，为治疗三阴乳腺癌提供新的思路和方法。

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