麻疹“卷土重来”？

张大庆

3月1日，联合国儿童基金会发布报告称，世界卫生组织（WHO）基于194个国家和地区的统计数据显示，2018年全球麻疹病例增加了48.4%，有98个国家和地区的麻疹病例相比2017年均有所增加。进入2019年以后，麻疹疫情似乎有愈演愈烈之势。在公众印象中，麻疹早就是一种可用疫苗预防、已经得到了有效控制的传染病。如今它似乎要“卷土重来”，值得我们反思与警醒。

麻疹和天花，傻傻分不清

麻疹的起源尚不知晓。流行病学家推测，大约在公元前2500年，因人口达到了足够规模，具备了疾病传播所需的易感链，从而导致麻疹的流行。古希腊名医希波克拉底对当时许多传染病都有记录，不过并没有任何与麻疹一致的出疹性疾病的记载。

古代诸多的医学文献都将麻疹和天花混为一谈。著名历史学家麦克尼尔推测，公元165年～180年和公元251年～266年两次席卷罗马帝国的瘟疫，尽管记载不够详实，但一些病征表明这两次死亡率较高的传染病流行，似乎与麻疹或天花有关。麦克尼尔也认为，在公元161年～162年和公元310年～312年间，中国所发生的死亡率较高的两次瘟疫，同样也可能是麻疹或天花。他推断“大约公元37年～653年之间，麻疹和天花传到了中国。”

公元910年，波斯医生拉齐兹在《论天花和麻疹》中第一次比较、鉴别了这两种疾病，认为“麻疹来源于恶劣的血液”。他对天花与麻疹的临床表现进行了较为详细的记录，描述如下：

“天花出痘之前，患者会持续发热，背部疼痛，鼻子发痒，睡觉时做噩梦。随后会伴有发烧和全身瘙痒，面部肿胀，脸颊和眼睛周围都明显发红，喉咙和胸部疼痛，呼吸和咳嗽都很困难。其他症状包括：呼吸干燥、唾沫增多、声音嘶哑、头痛、不安、恶心和焦虑。注意区别：麻疹患者比天花患者更容易出现躁动、恶心和焦虑。另一方面，天花比麻疹更容易引起背部疼痛。”

大约在公元1000年，在巴格达行医的著名波斯医生阿维森纳也写了关于麻疹的著作，并用“rubeola”来指代这种疾病。中世纪，麻疹的拉丁语名称为“morbilli”，意思是“小病”。麻疹的英文名字“measles”是如何派生出来的，尚存在疑问。一种说法是它来源于拉丁语中的“miscellus”或“misella”，拉丁语中miser意思是“可怜的”，原用以描述麻风病人，后来这个词便与麻风病脱离了关系。

中古时代的欧洲，人们依然搞不清楚麻疹、天花和其他出疹性疾病之间的区别。17世纪，英国著名医生西登汉姆研究了1670年和1674年的麻疹大流行，并对麻疹的临床特点和并发症进行了观察。他在1692年发表的“关于1670年的麻疹”和“关于麻疹”的文章中，对麻疹的描述非常详实。第一位对麻疹属于感染性疾病进行明确论证的医生是弗兰西斯？贺姆。他于1758年通过将麻疹病人的血皮下或通过鼻腔输入易感者体内而预防麻疹，提供免疫力。据英国的文献记载，17世纪和18世纪发生过多次麻疹的流行。（图二，无说明）

“处女地”死亡非常频繁

丹麦病理学家彼得勒？帕努姆对麻疹的流行病学进行过深入研究。1846年，他受政府指派到法罗群岛研究麻疹疫情。作为调查的结果，他发表了一篇经典论文，题为《1846年法罗群岛麻疹流行期间的观察》。1846年在免受麻疹的困扰65年后，岛上大约6100人遭到了麻疹的侵袭，其中102人死亡。帕努姆验证了麻疹可经由呼吸途径传播，潜伏期的存在和感染后获得终生免疫的特点。

在此基础上，德国医学家A.赫希通过收集世界大部分地区发生流行的情况，描述了麻疹的地理分布。他指出麻疹与第一批欧洲殖民者一起到达西半球，并随着西进运动而传播开来。他认为麻疹到达澳大利亚大陆的时间是1854年，是在1848年麻疹出现在夏威夷群岛之后。赫希对斐济1876年发生的麻疹流行的描述尤其生动，阐述了死亡率相对较高的具体原因。

“这种疾病流行的后期，当时的情况如同瘟疫一般……人们被恐惧感占据着，纷纷搬到沼泽地里居住，发病高峰时，人们要么把自己紧紧地关在密不透风的屋子里，要么冲到溪流边呆在水里，然而结果还是无济于事，死亡无可避免。很多本不该发生的死亡则是由于发生了奇怪的抽搐受到惊吓所致，和疾病过程中常规救助不足……成千上万的人由于缺乏营养和照料而死去了，還有一些死于痢疾和肺淤血……”

尤其明显的莫过于麻疹侵袭那些以前从未暴露于麻疹或麻疹疫苗的“处女地”人群，许多人中均在疾病暴发时而感染。由西班牙人将旧世界的麻疹带给了新世界里的印第安人，据此麦克尼尔认为“麻疹紧步天花的后尘，在1530年～1531年席卷了整个墨西哥和秘鲁。情况可想而知，一旦该病遇到一个可以维持感染链的高密度人群时，死亡的发生非常频繁。”

据资料显示，19世纪太平洋岛屿上的“处女地”人群发生的麻疹流行，死亡率非常之高：1848年夏威夷总人口为150000人，死亡40000人;1874年斐济死亡20000人，占总人口的20%～25%;1911年萨摩亚8858人，感染死亡645人。这些地区的高死亡率似乎与某些相同的因素有关，其中包括缺乏支持治疗，缺乏并发症的治疗和营养不良。在一些处女地人群中，由于营养状况较好，医疗条件较优越，死亡率相对较低，比如南格陵兰1951年爆发的麻疹大流行，仅在一个街区，4400人中就有4257人接触了麻疹，死亡人数为77例。

1896年，美国纽约贝尔维尤医院的亨利？科泼里克在《儿科学档案》上，首次描述了麻疹诊断的早期重要体征“科泼里克氏斑”。这些斑点是麻疹的特征性病征，出现在皮疹出现的前几天，也就是传染性达到最大值的前几天。通过观察斑点，可使潜伏期疾病的个体得以隔离，并有助于控制流行病。

疫苗怀疑论还在作祟？

麻疹疫苗的研制开始于20世纪初。1911年，美国国家卫生实验室和公共卫生服务部的科学家，将急性期病人体内的物质过滤后注射至猴子体内，从而证明该病由一种病毒引起。美国医学家哈里？普洛兹（1938）等在组织培养液中培养了麻疹病毒。1954年，美国科学家利用组织培养技术成功分离出了麻疹病毒，随后的研究推动了麻疹减毒活疫苗的发展，疫苗在1958年问世。1963年，经过数次试验后，美国批准推广减毒（“活”）疫苗。麻疹灭活疫苗虽然也开发出来，但效果较差，目前已不再应用。

1974年世界卫生组织扩大免疫规划建立，随之麻疹疫苗被引入了世界大多数国家的计划免疫。不过，麻疹疫苗的免疫覆盖率水平表现出较大的地域差异。许多国家施行持久的、大规模的免疫计划和可靠的疾病监控，于是报告的病例数目锐减，由此可见其控制的效果。

由于儿童是麻疹的多发年龄段，因此，接种者为8月龄以上，未患过麻疹的人为主。通常初免年龄为8月龄，再免疫年龄为7周岁。病例发生后，还可应急接种。其对象是病人活动范围的易感者。流行地区接种率应在95%以上。接种时间愈早愈好，在首代病例出现后疫情尚未蔓延之前接种完毕。

麻疹的潜伏期一般为7天～14天，最长可达21天。接种疫苗后7天～12天就可产生抗体，比感染后产生抗体的时间短，因此对易感者进行应急接种可控制疫情蔓延或终止流行。理论上讲，全球根除麻疹的目标是可以实现的。不过要想达到这一目标，有赖于相当高的免疫覆盖率。

由于社会多元化思潮的影响，一些西方国家对疫苗接种产生恐慌情绪。每次有关疫苗的争论出现，都会使接种疫苗率出现大倒退，由此造成严重的后果。例如，1998年，英国医生威克菲尔德等13人在著名的医学杂志《柳叶刀》上发表文章，称儿童接种“麻腮风三联疫苗”（同时预防麻疹、腮腺炎和风疹的疫苗）会导致自闭症。此后将近10年，数以百万计的儿童错过了接种。事实上，威克菲尔德等的研究并没有办法确立麻腮风三联疫苗和自闭症之间的关系，后来英美等多家机构的研究，也表明两者无关。2004年，一名英国记者发现，威克菲尔德收受了超过43.5万英镑的贿赂，篡改了研究中儿童的病例。2011年，《柳叶刀》杂志也宣布“完全撤销”那篇造假论文。虽然真相已经大白，但由此造成的后果则难以挽回，教训尤为深刻。2012年，英格兰、威尔士共确诊麻疹2016例，是1994年以来的最高值。

WHO认定，疫苗怀疑論、冲突以及一些地区难以获得医疗保障，导致了今年年初的麻疹病例增加。也有专家说，此次发达国家麻疹病例的增加，一方面缘于盲目乐观，另一方面缘于毫无依据地把麻疹疫苗与自闭症关联。因此，麻疹的“卷土重来”值得人们对疫苗接种的利弊和疫苗怀疑论进行深刻反省。