超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管的临床应用效果

刘宗淑 宋秀荣 孔林芳 刘淑丽 罗占林 于亚琼

【摘要】 目的：探讨超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管的临床应用效果。方法：选取160例因各种原因需中长期输液患者，随机分为对照组和观察组，各80例。对照组采用超声引导下改良塞丁格技术植入标准三相瓣膜PICC导管，观察组采用超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管。比较两组静脉导管留置时间、满意度、并发症与不良事件发生率。结果：两组静脉导管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组并发症与不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导改良下塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管与标准三相瓣膜PICC导管均能够满足患者输液流量和留置时间需求，并发症少。但由于改良外周静脉中长导管具有价格低、性能好、患者满意度更高、不需要拍片定位等优点，更值得临床推广应用。

【关键词】 超声引导 改良外周静脉中长导管 临床应用 效果评价

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of ultrasound-guided implanted modified mid-length catheter of peripheral venous with modified Seldinger technique. Method： One hundred and sixty patients with moderate to long-term infusion for various reasons were randomly divided into the control group and the observation group， with 80 cases in each group. The control group was implanted with a standard three-phase valve PICC catheter under ultrasound-guided modified Seldinger technique. The observation group was implanted with modified mid-length catheter of peripheral venous under ultrasound-guided modified Seldinger technique. Catheter indwelling time， patients satisfaction， incidences of complications and adverse events were compared between the two groups. Result： The venous catheter indwelling time was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidences of complications and adverse events were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Implanting with modified mid-length catheter of peripheral venous and standard three-phase valve PICC catheter under ultrasound-guided modified Seldinger technique can meet the needs of infusion flow and indwelling time and have fewer complications. However， because of modified mid-length catheter of peripheral venous with lower price， good performance， higher patients satisfaction， no need for radiograph positioning， it is more worthy of clinical application.

靜脉输液是临床上最常用、最重要的治疗手段之一，输液工具的选择呈现多样化趋势，合理选择输液工具可以减轻患者反复穿刺的痛苦和减少输液并发症的发生[1]。中长度导管是一种外周静脉置管输液工具，长度20～25 cm，通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉[1-2]。由于导管尖端位于外周静脉，穿刺结束后无须使用辅助检查进行导管尖端定位[3]。因中长度导管价格较低等优势，近年来作为一种新的输液途径在临床中开始应用。但由于导管尖端位置不超过腋静脉，易引起药物外渗、静脉炎、脱管、堵管等并发症，且留置时间较短，不能输入腐蚀性或高渗性药物，使用有一定的局限性[4-6]。笔者所在医院2017年4月-2018年3月采用超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管进行静脉输液，取得较好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2017年4月-2018年3月长期输液患者160例作为研究对象。纳入标准：静脉输液时间14 d～1年;年龄18～75岁;无严重精神类疾病;依从性强。随机分为两组，各80例。观察组男48例，女32例;年龄20～75岁，平均（52.0±3.5）岁;疾病类型：胃癌19例，结肠癌12例，直肠癌8例，肝癌4例，胰腺癌3例，宫颈癌4例，子宫内膜癌4例，乳腺癌8例，脑出血7例，脑梗死6例，急性重症胰腺炎及肠梗阻5例;置管静脉：贵要静脉55例，肱静脉18例，头静脉置管7例。对照组男49例，女31例;年龄19～75岁，平均（52.0±3.5）岁;疾病类型：胃癌20例，结肠癌11例，直肠癌7例，肝癌4例，胰腺癌4例，宫颈癌4例，子宫内膜癌4例，乳腺癌8例，脑出血7例，脑梗死6例，急性重症胰腺炎及肠梗阻5例;置管静脉：贵要静脉56例，肱静脉17例，头静脉7例。两组性别、年龄、疾病类型等对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均对研究内容知情同意。

1.2 方法

对照组采用超声引导下改良塞丁格技术植入标准三相瓣膜PICC导管（生产厂家：美国巴德公司，型号：4F）。操作流程：（1）体位准备。患者取平卧位，手臂外展90°。（2）穿刺点定位。超声筛查双侧上肢血管，选择穿刺静脉并定位标记（一般选择贵要静脉，肘上中下1/3处为穿刺位置）。（3）测量。测量上臂围及插管后导管尖端到达位置（从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间的长度），记录。（4）建立最大无菌屏障。助手打开消毒包外角，戴无菌手套，于患者上臂下垫防水垫，以穿刺点为中心整臂消毒。操作者穿隔离衣、戴无菌手套、铺无菌巾。（5）冲洗导管。采用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲洗PICC导管、穿刺针、导丝、正压接头。（6）超声探头涂抹耦合剂，套无菌罩并用无菌橡皮筋扎紧。（7）选择及安装导针器、穿刺针。在穿刺点上方扎无菌止血带，皮肤涂碘伏作为耦合剂，再次超声定位，视线直视超声屏幕，沿中垂线垂直进针，见回血后放低穿刺针送入导丝10～15 cm，松止血带，撤出穿刺针。（8）破皮、送入插管鞘及PICC导管。针眼周围皮下注射利多卡因局部麻醉，破皮0.5 cm，绷紧皮肤，沿导丝送入插管鞘，左手中指压住插管鞘尖端前血管，食指和拇指扶住导入鞘，右手撤出针芯和导丝，将导管缓缓送入血管15 cm时嘱患者头偏向术者，下颌贴近穿刺侧锁骨部位，锁住颈内静脉，缓慢均匀送管至预测量长度，抽回血并用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲管后封管。（9）检查有无导管异位。助手用超声探头在颈部锁骨上窝探查，确定无导管异位。（10）裁管、安装连接管、正压接头。撤导丝及插管鞘，确定导管长度，在预置管长度后5～7 cm处裁管，安装连接管、正压接头，使导管外漏5 cm，冲管后封管。（11）固定。用0.9%氯化钠溶液清洁、碘伏消毒穿刺部位，安装思乐扣。在穿刺点处放置一小块纱布吸收渗血，用透明贴膜U型固定，注明穿刺日期、时间及置管者，弹力绷带加压包扎。采用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲管后连接输液装置，观察滴数，重力滴速>100滴/min为正常。术后常规拍片定位，确定导管位置正确后输液。输液完成后用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器进行脉冲式冲管，最后进行正压封管。

观察组采用超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管（广东舒贝康公司，长度：35 cm）。操作流程：（1）体位准备。患者取平卧位，手臂外展90°。（2）穿刺点定位。超声筛查双侧上肢血管，选择穿刺静脉并定位标记（一般选择贵要静脉，肘上中下1/3处为穿刺位置）。（3）测量。测量上臂围及插管35 cm后到达位置（一般于锁骨上窝，上腔静脉与头臂静脉交界处）。（4）建立最大无菌屏障。助手打开消毒包外角，戴无菌手套，于患者上臂下垫防水垫，以穿刺点为中心整臂消毒。操作者穿隔离衣、戴无菌手套、铺无菌巾。（5）冲洗导管。采用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲洗导管、穿刺针、导丝、正压接头。（6）超声探头涂抹耦合剂，套无菌罩并用无菌橡皮筋扎紧。（7）选择及安装导针器、穿刺针。在穿刺点上方扎无菌止血带，皮肤涂碘伏作为耦合剂，再次超声定位，视线直视超声屏幕，沿中垂线垂直进针，见回血后放低穿刺针送入导丝10～15 cm，松止血带，撤出穿刺针。（8）破皮、送入插管鞘及导管。针眼周围皮下注射利多卡因局部麻醉，破皮0.5 cm，绷紧皮肤，沿导丝送入插管鞘，左手中指压住插管鞘尖端前血管，食指和拇指扶住导入鞘，右手撤出针芯和导丝，将导管缓缓送入血管至外漏2 cm，抽回血并用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲管。（9）定位。助手用超声探头在颈部锁骨上窝和同侧腋窝探查，确定无导管异位后连接正压接头。（10）固定。用0.9%氯化钠溶液清洁、碘伏消毒穿刺部位，安装思乐扣，在穿刺点处放置一小块纱布吸收渗血，用透明贴膜U型固定，弹力绷带加压包扎，用抽有0.9%氯化钠溶液的10 ml以上注射器冲管后连接输液装置，观察滴数，重力滴速>100滴/min为正常。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标包括并发症与不良事件发生率、静脉导管留置时间、患者满意度。（1）并发症及不良事件包括静脉炎、导管堵塞、导管脱出、导管破损、静脉血栓、感染、导管异位、非计划拔管8项指标，由PICC专科护士评价、确诊、处理并记录时间和原因。（2）患者满意度。根据医院自行设计的PICC护理满意度调查问卷进行评价，共10个条目，包括置管费用、维护费用、舒适度、方便程度、健康教育、置管一次成功率等，每个条目為0～10分，总分100分，90分以上为满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉导管留置时间及满意度比较

两组静脉导管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症与不良事件发生率比较

两组并发症与不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

PICC置管因可由护士操作、简单易行、安全、患者耐受性好，带管时间长等优势在临床中得到越来越多的关注[7]。但由于PICC价格相对较高，推广困难，使用率较低[8]。头皮钢针、静脉留置针用来输注腐蚀性、高渗性药物，易发生药液外渗，增大组织损伤、静脉炎等安全隐患的风险[7]。外周静脉中等长度导管又被称为“中长导管”[1]。研究显示，外周静脉中长导管尖端位于头静脉、贵要静脉或腋静脉，血液流速为100～150 ml/min，留置时间为7～49 d[5]。但由于其禁用于腐蚀性、刺激性药物、pH<4或pH>9、渗透压>900 mOsm/L药物中，留置时间较短而不能在临床中推广应用[5]。笔者采用长度35 cm的改良外周静脉中长导管，通过超声引导下改良塞丁格技术经上臂头静脉、贵要静脉或肱静脉置管，导管尖端位于头臂静脉和上腔静脉交界处，此处静脉血流量达到1 000～1 500 ml/min，静脉输注肿瘤化疗药物、肠外营养及甘露醇等高渗性、刺激性药物后能迅速被全身吸收，因此不易引起静脉炎和液体渗漏等并发症，保证输液安全及导管留置时间，而且操作简便，能够减轻反复穿刺的痛苦，提高患者生活质量。

经外周静脉植入中长导管因导管尖端达腋静脉，在肩峰附近，肩关节活动后易发生回血，护士反复冲管增加工作量和成本，也增加堵管风险[8]。同时，如果患者有咳嗽等导致胸腔内压增高因素，极易引起脱管造成非计划拔管。笔者在超声引导下经外周静脉植入改良中长导管，由于导管置入位置较深，导管尖端位于上腔静脉与头臂静脉交界处，肩关节活动不易引起回血堵管，减少了护士反复冲管的工作量。同时，因咳嗽等导致胸腔内压增高因素也不易引起脱管，减少了静脉炎和药物外渗的发生，有效保护血管，提高了患者满意度。

本研究显示，与PICC导管比较，改良外周静脉中长导管留置时间、并发症与不良事件发生率对比，差异均无统计学意义（P>0.05），说明改良外周静脉中长导管能满足治疗所需留置时间，且并发症较少，能够保障患者安全输液。改良外周静脉中长导管患者满意度高于PICC导管患者（P<0.05），主要由于超声引导下改良塞丁格技术穿刺包的价格显著低于PICC导管，且输液流量、留置时间均能满足治疗需求，并发症少，能够达到安全输液、一针完成全疗程和保护血管的目标。Caparas等[9]通过一项前瞻性临床随机对照试验表明，选择中等长度导管进行短期（<6 d）酸性药物万古霉素（pH=3.9）静脉治疗是安全的。

超声引导能够使看不见、摸不着的血管可视化，并且能够直观地显示血管的解剖结构，帮助置管者确定血管的位置、深度、走形及穿刺部位的可行性，是一种快速进行可靠静脉穿刺的可视化工具，能够提高置管成功率，节省穿刺及置管时间，避免伤害其他血管及组织，降低潜在并发症发生风险[10]。改良外周静脉中长导管置管后只需采用超声在锁骨上窝和腋窝探查有无颈静脉和腋静脉，确定有无强回声团即可确定有无异位。

随着医学科学的发展，需要中长期输液、输注肠外营养、化疗药物、甘露醇及血管活性药物的患者越来越多，静脉输液导管类型的选择除满足治疗方案、持续时间和患者意愿外，以选择型号最小、长度最短、管径最细且最安全的静脉穿刺工具为基本原则[11-12]。超声引导下改良塞丁格技术植入改良外周静脉中长导管输液既可以保证一针完成全疗程、避免输入刺激性、腐蚀性药物引起静脉炎、药物外渗等并发症和反复穿刺给患者造成的痛苦，达到无痛输液、有效保护患者血管的目标，又可以降低医疗费用、减轻患者经济负担和护士工作量，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-07-04） （本文编辑：李盈）