学医动机与医学生医德修为新论*

乔晨曦，赵 健**，冉欣宁，张允芝，李德杏

(1天津中医药大学中医学院，天津 300193，qiaotcm@126.com；2天津中医药大学针灸推拿学院，天津 300193)

医生的服务对象是患病的人，身心的失调使得患者需要更多的关怀和耐心，因此社会对于医生的职业要求不仅包括高超的医术，更需要具有崇高的医德。医德是每一位医生必备的职业素养，也是医学生培养的重要环节。回顾历史，中国古代医家数量庞大，但在医学史上留名者很少，为什么有些医家不仅医术精湛，且医德高尚名垂青史？有些医家虽然医术高超，却因一己私欲迷失自我？甚者因医术平庸，而遭人唾弃呢？究其原因与其学医动机有巨大关系。本文详细考证了《中国医学史》“十三五”规划教材 (中国中医药出版社)所载240位医家的生平资料，全面梳理古代医家的学医动机及其与医德的联系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅《中国医学史》教材的正文与附录获得医家名录，检索文献获取医家生平资料。文献检索主要通过四种途径：①论文类：中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台；②专著类：《三国两晋南北朝医学总集》《中国宫廷医学》等；③工具书类：《中医人物词典》《中医人名大辞典》《中医辞海》《中医大辞典》《清代医林人物史料辑纂》及地方志等；④网络知识类：知网百科、读秀学术搜索等。

1.2 研究思路

本研究以名医调研项目为线索，通过查阅文献，逐一详考先秦两汉至清代的240位医家生平资料，制作医家学医动机分类统计表。结合时代背景、社会因素等探讨古代医家医德对其学医及职业生涯的影响，为医学生医德培养提出建议。

1.3 医家纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准。

《中国医学史》教材正文及附录《中国医学大事年表》载录的医家；生平资料繁杂或残缺的医家；以信史为准。

1.3.2 排除标准。

生平资料极少的医家剔除，如李柱国、张风逵等。

1.4 数据统计方法

通过查阅文献考证医家生平资料，运用Microsoft Excel 2010进行分类统计。

2 研究结果

本研究对240位医家的学医动机进行了详细分类，主要包括继承家学、兴趣爱好、自我诊治、救治亲友、济世利民、特殊际遇、科考不利等。学医动机相兼者重复计数。统计结果如表1所示。

表1 医家学医动机统计表

2.1 继承家学

因继承家学而学医的医家最多,有65人。此类医家多出身世医之家，但人生经历迥异，有自幼习医者，如庞安时等；有从政为官(亦官亦医)者，如徐之才等；有兼拜他师(师从多人)者，如张从正等；有科考不利者，如陈司成等。详考其学医动机均为继承家学。其中亦官亦医者，继承家学习医在先，后因医术精湛出任官职；师从多人者，先继承祖业，再拜师深造；科考不利者，攻读举业不第，继承家学业医。详见表2。

表2 因继承家学学医的医家名录

2.2 兴趣爱好

此类医家数量仅次于继承家学者，有63人，从医背景较为复杂，细分之有因信仰而崇好养生者，如葛洪等；因躲避战乱而寄情医道者，如崔嘉彦等；因涉猎广泛兼及医学者，如苏轼等；因政治失意或鄙弃官场而转攻医学者，如李濂等；因自身疾病被治愈而对医学产生兴趣者，如胡慎柔等；另有受家庭的影响而喜爱医学者，如李珣等。详见表3。

表3 因兴趣爱好学医的医家名录

2.3 自我诊治

此类医家或素体多病，如周履靖等；或突发疾病，如皇甫谧等；或久治不愈，如程国彭等；或因庸医误治、失治而立志习医，如黄元御等。详见表4。

表4 因自我诊治学医的医家名录

2.4 其他动机

因救治亲友学医的医家中9位因亲人患病从医，9位因亲人病故从医，4位详情不明；因济世利民习医者或身处乱世、痛心百姓久病无医，或不满于世人以良药自秘、立志著述以纠时弊，或由于信仰、蒙受冤狱而有济世情怀；因特殊际遇而学医者多因得遇异人、奇书而通晓医学，或因偶得遇名医即从之学；因科考不利而学医者大多学医动机并不单一，而科考不利为直接原因，有父(母)病故痛无良医、再加屡试不第遂弃儒习医者，有世医出身、科举不利而继承家学者，亦有略知方药或有兴趣爱好、科考不利转攻医学者；因谋取生计而学医者出身贫寒，从医以为安身立命之业，精勤不倦，终成名医。详见表5。

表5 其他动机医家名录

3 学医动机讨论

3.1 继承家学

此类医家历代所占比例均稳定在1/3左右，且以明清为多。该动机表现出鲜明的时代特色。宋代儒医崛起、医家社会地位明显提升，元代始实行户籍制度、医户传承有序，使得名医辈出。此外，世医出身者从小受到家庭环境熏陶，拥有学医的先天优势，其医德医术更易成熟，且享有更高的社会声誉。如戴思恭 (1324—1405)，父士尧为名医，戴思恭受家学影响，较早树立医德观念，秉救世济民之心立志继承家学，加之拜师朱丹溪并勤学善问，遂医术精良，洪武时征为御医，被誉为“明代医学之冠”[1]。相反，若医家仅为维持生计而继承家学，不注重临床与学术水平的提升，也只能沦为“各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”的庸医。故在医学生医德培养过程中应注重营造良好的家庭环境，家长的理解和支持对于学制长、道德要求高、学习难度大的医学专业学习具有重要的影响。

3.2 兴趣爱好

该动机受社会环境(医事政策、医家地位、医学氛围等)影响较大，如北宋朝廷注重医学，此时期因兴趣爱好自学而成为医官,亦官亦医者在各朝代比例最高；明清时期地域医学发展迅猛，良好的社会文化环境使喜爱医学者更易专心习医、取得成就。此类医家中84.1%为儒医、医官或知医士人，均接受过儒家文化的教育，通常更具备仁爱的思想基础，在学医的同时具有济世利民的社会责任感，是其能够精进医术成为大医的重要因素。如张锐本为武官，官至团练使，因笃好医学而勤求医理，诊病疗效甚佳[2]；吴有性自幼热爱医学，誓不应科举，精研医术，最终为时疫防治作出巨大贡献[3]。因此，在医学生的培养中应坚持“以人为本”的医德素质培养，完善在现今社会环境中的人文教育[4]。

3.3 自我诊治

此类医家多属明清时期(占87.5%)，籍贯以苏浙皖居多(占79.2%)，学医途径多为自学成才(占73.9%)。该动机与时代、医家籍贯和文化素养关系密切。明清时期苏浙皖地区医学氛围浓厚，医家、医著繁多，素体多病或科考不利的儒生弃儒攻医的条件更加便利。如章楠年幼多病，曾于岭南遍访名医，正是因为曾深切体会疾病之苦，认识到医德医术之于医生的重要性，在精勤不倦的同时，自觉肩负起社会责任，以仁心仁术济民疾苦。

3.4 其他动机

救治亲友与儒家仁爱孝悌观念关系密切，其中儒医占78.9%，一方面他们历经亲人患病或丧亲之痛、悔恨自己不懂医术；另一方面读书人学习能力较强，且更重视社会责任，习儒之余实现自我认同而从医[5]，施展兼济天下的博爱之志。济世利民与时代背景及特殊职业有密切关系，其社会责任感和济世情怀极强，尤多集中于南宋时期，此时统治者偏安江南，俗医因循《局方》诊疗失误频发，有志医家遂发大慈恻隐之心，立志拯救百姓之疾厄。此外，法医刚正严明的职业精神，使得他们能够有益于民生。

相反，一部分医者沦为庸医，常不以悲悯济世为学医动机，而多因利益驱使。此类医家多重利轻义，对医理不求甚解。有“处以珍贵之药，令彼难求，自炫功能”，有“专一夸己之长，形人之短，每至病家，不问疾病，惟毁前医之过以骇患者”，贪图一己之利，重富厌贫，甚则凭借粗浅的医学知识欺诈患者，夸炫神药秘方，实则售以低贱药物[6]。此类医者非但未成为名医，反而为世人诟病，最终医术不精、得财不义，泯然众人。

除上述讨论外，医家的学医动机还有三种情况需要说明：一是文献资料众说纷纭者，如王焘学医动机涉及救治亲友、兴趣爱好，李时珍学医动机涉及继承家学、兴趣爱好以及科考不利，均予以重复统计；二是分类界定不清或具有神话色彩者，如秦越人、刘涓子、刘开等“得遇异人”授医书或医术，暂归入“特殊际遇”类；三是年代久远史料残缺者，如张仲景、淳于意、鲍姑等，依据现有资料予以分类。

4 医德教育启示

上古时期我国医德规范已经萌芽[7]，至《黄帝内经》成书时初步形成，对后世医家行为具有重要的指导意义[8]。纵观古代医家的学医动机，除受时代背景、社会环境、家庭熏陶等外因影响外，医者的仁爱悲悯之心才是其学医的根本动力。不论是因为自身或亲友患病而学医，还是有志钻研医学或怀抱济世利民之心而习医，他们普遍能对病者的痛苦感同身受，立志为医学的发展作出贡献，是中医学传承的主流。与之相比，因科考不利或谋取生计而被动习医者，则不易做出成就。由于现代院校教育兴起、医生地位提高等客观因素，现今医学生学医动机中继承家学已不再是主流，济世利民、科考不利亦大幅减少，而兴趣爱好、自我诊治、救治亲友依然是重要的学医驱动力，同时就业率高、工作稳定、收入可观等医学职业特点正在成为学医的重要影响因素。综上所述，医学生医德培养需侧重以下几个方面：

4.1 丰富院校伦理教育，建立医德观念

儒医相通，儒家重礼和仁的思想对古代医家的学医动机产生了深刻影响，促使大批仁人志士研读医学，为后世树立了医德的典范。医学生医德培养，应引导学生深入学习传统文化知识，加强学生对中国文化思想体系的理解，确定发展方向并加以创新提高[9]。中华文明源远流长，孕育了中华民族的宝贵精神品格，培育了中国人民的崇高价值追求[10]。在选录医学人才时可采取科学的学医动机评价体系，以选择热爱医学、甘于奉献、适合医学事业的人才[11]。同时，医学生的伦理观念可塑性较大，院校医德教育可影响并改变学生的学习态度与职业操守，故医学院校应丰富医学伦理教学的形式和内容，为医学生的医德培养创造有利条件，使其在学医伊始即建立起医德观念，培养“以人为本”的医学伦理观，如开展思政教育、开办第二课堂等。

4.2 加强教师言传身教，促进医德实践

古代医家继承家学者，常有较为丰富的侍诊经历，善于与患者沟通，能够在临床中急患者之所急，解决其身心问题。医学生有医学家庭背景者不占多数，其临床医德价值观的塑造可由带教老师弥补。医学伦理教育实践性较强，单纯说教则较为枯燥，故临床带教老师应根据医患沟通的客观性与复杂性，进行医德的言传身教，在实践中培养学生的医德规范，从而改善医德教育理论与实践脱节的局面[12]。有研究表明，现今医学生学医时外部动机的作用要大于内部动机[13]，针对欲求名利、对医学无兴趣的学生，教师应重视营造救死扶伤、淡泊名利的临床氛围，树立甘于奉献、精益求精的医者形象，为学生提供献身医学的外界激励，以培养学生的学习兴趣，树立正确的价值观念。

4.3 鼓励学生实训实操，提高医德意识

自我诊治和救治亲友是古代医家学医动机的重要组成部分，具有较大的借鉴意义。在自身及亲友患病的情形下，医学生可切实体会患者及家属的心理状态，体验医德的重要性，提高医德意识。医学生患病和诊病经验均较匮乏，教师应鼓励学生模拟医患诊疗情境，并提供专业指导，在实训实操中提升责任意识与医德规范。因此,教师应在技术与理念上支持学生在其能力范围内承担亲友及自我的医疗责任，在患者-家庭一体化的模式中完善道德观念[13]。学校可开展主题教育、社区义诊、模拟医患角色互换等活动[14]，以了解患者的精神需求并积极探索医患关系改善途径，实现医德的自主提高。此外还需建立医德素质培养保障系统，家庭、学校与医院共同完成学生医学实践的引导与保障工作，积极构建多方位协同培养格局[15]，以保证模拟诊疗的实践性、安全性、高效性。

4.4 提高学生思想觉悟，完善医德修养

古代医家常怀济世利民之心，常能敏锐发现疫病疗效欠佳、百姓贫而失治、验方秘而不传、狱情定验多误等医疗体系之未备，遂发悲悯济世之心，精进医德医术，实现自我价值。培养学生一切为患者着想的思想觉悟，实现医德修养的自我完善，是医学生医德培养的重要途径。医学生在学习过程中发现当前医疗体系的不足、惠民体系的缺失，应积极思考行之有效的改进方法，努力提升自己的服务能力，为实现“健康中国”献策献力。故学校及医院应建立行之有效的医德素养评价体系，定期调研学生思想状况，整合调研结果并积极提出引导改进措施，评价成绩或可纳入学生临床实践考察体系。针对被迫或盲目报考的学生，学校应引导其对专业进行了解与认同[16]，并结合社会临床工作需求制定职业规划，加强职业精神的感知与实践，提高思想觉悟。

5 结语

医家成才受多种因素影响，除个人层面的学习能力、创新能力，社会层面的科技文化、医疗环境，以及国家层面的医事政策、对外交流等，更重要的是学医动机和医德规范。学医动机是医德形成的重要心理因素，良好的医德进一步促进医术的提升。培养学生要以古代医家为榜样，在国家医疗卫生政策制度的支持下，以国家和时代需要为目标，怀抱济世利民的社会责任感，博采众长、融会中西医学，恪尽职守，全面继承、发展创新，践行仁心仁术。