指标监测在院内压力性损伤管理中的应用

须月萍

（苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院护理部，江苏 常熟 215500）

医院获得性压力性损伤（hospital-acquired pressure injury，HAPI，以下称院内压力性损伤）是指患者在住院期间获得的压力性损伤，即患者入院24小时后新发生的压力性损伤，也包括社区获得性压力性损伤患者住院24小时后又发生了新部位的压力性损伤[1]。其发生率是评价护理质量的重要指标。重度压力性损伤是指3期、4期、不可分期压力性损伤，以及进展到以上分期的深部组织损伤[2]。其特点是损伤重、治疗难度大，一旦发生会增加住院费用和延长住院时间，同时会给家庭和社会带来严重负担。减少重度压力性损伤发生率是医院压力性损伤管理的重要目标，可以更好地反映医院压力性损伤的综合管理水平[3]。指标监测是护理质量管理的抓手，JCI医院评审要求根据质量改进和患者安全的标准，建立全院性质量监测指标。基于此，我院依据等级医院和JCI医院评审标准要求，将压力性损伤预防实践指南与我院压力性损伤管理实际情况相结合，于2016年1月开始对院内压力性损伤的管理实施指标监测，目标为降低住院患者压力性损伤发生率、减少重度压力性损伤的发生。通过指标实施，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所综合性二级甲等医院，2017年1月通过JCI医院评审。有41个护理单元，床位数1300张，护士840人，年出院患者约65000余例。本次研究纳入了所有临床科室护理单元。2015年我院发生院内压力性损伤61例，发生率0.09%（61/65993），重度压力性损伤发生率0.015%（10/65993）。

1.2 方法

1.2.1 制定监测指标

我院压力性损伤核心组成员根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求和医院JCI评审要求，结合2015年我院压力性损伤发生情况，在阅读文献基础上，制定监测指标：①预防措施落实率＝（采取有效预防措施例数／高危压力性损伤风险患者数）×100%；②院内压力性损伤发生率＝（统计周期内住院患者压力性损伤新发病例数／统计周期内住院患者总数）x100%。③重度压力性损伤发生率＝（统计周期内住院患者重度压力性损伤新发病例数／统计周期内住院患者总数）×100%；

1.2.2 指标数据来源及收集

预防措施落实率数据由定期查检获得，压力性损伤发生数据采集来源于我院伤口护理专科管理系统中。

1.2.3 指标监测实施

1.2.3.1 修订完善压力性损伤管理制度及流程

根据《2014压疮预防与治疗指南》、《2013版中国压疮护理指导意见》修订医院伤口护理指导手册，在手册中修订了压力性损伤管理流程、压力性损伤上报流程、难免压力性损伤申请及认定流程。增加了压力性损伤预警上报流程、高危压力性损伤患者预防流程、足跟压力性损伤预防流程、减压敷料使用流程、高危压力性损伤风险告知书等。对以上新修订及增加的内容在伤口护理小组成员中进行解读、培训，并组织考核，考核合格后由以上成员对科内护士进行培训及考核。

1.2.3.2 实施高危风险患者预警管理

建立专科护理管理平台，对高危风险患者实行预警上报。预警上报对象：Braden评分≤12分的患者，床位护士根据高危患者压力性损伤预防流程对纳入预警的患者实施规范的预防措施。制定压力性损伤预防措施落实率查检表，查检项目包括风险评估正确、及时复评、皮肤清洁、适时翻身、减压床垫使用、床头抬高角度≤30°、足跟减压有效、适当的营养支持、患者及家属教育、酌情使用减压敷料，共10个条目，≥8个条目符合要求为查检合格。对纳入预警管理的患者，护士长每周2次、大科护士长每周1次查看高风险患者预防措施落实情况及患者皮肤情况。

1.2.3.3 将皮肤护理质量纳入护理部质控

制定皮肤护理质量考核评价表，纳入护理部对临床科室的季度护理质量考核中；查检及考核过程中若发生病区瞒报漏报扣科室季度护理质量考核分。

1.2.3.4 伤口护理小组采用多种形式进行专项质控

①成立“爱肤圈”，将“提高压力性损伤预防措施落实率”作为主题，通过品管圈运作提高高危风险患者预防措施落实率。②定期查检。2016年1月开始根据压力性损伤预防措施落实率查检表每月对临床科室高风险患者进行查检，将存在的问题现场反馈给病区护士长及伤口护理小组网络成员，落实率达到90%后改为每季度查检。③专项督查。对发生率较高的科室、发生重度压力性损伤的科室进行专项督查，要求科室进行专项整改，伤口组对整改情况进行督查、反馈。

1.2.3.5 实施专项整改

2015 年我院院内压力性损伤发生中，足跟压力性损伤发生11例，仅次于骶尾部。2016年伤口护理小组成立专项整改小组，针对足跟压力性损伤的预防从制定预防流程、组织培训、定期查检等方面着手，进行专项整改。

1.2.3.6 增加购置减压装置

由护理部和医院设备科沟通，增加预防压力性损伤的减压装置。临床科室根据需要申领凝胶海绵床垫，其中监护病房全部更换为凝胶海绵床垫。2016-2018年全院共增加凝胶海绵床垫80张。此外，还购置了硅酮泡沫敷料和非粘性足跟减压泡沫敷料，用于骨突部位和足跟部皮肤的减压。手术室增加购置水凝胶垫，淘汰了部分使用时间较长的减压垫。

1.2.3.7 加强压力性损伤预防知识教育

制作压力性损伤预防微课，下发到临床各个科室，供临床护士学习，并作为新入职护士、实习护士的学习资料。制作患教版压力性损伤预防微视频，通过PAD供患者、家属及陪护人员进行学习；并将微视频放在医院微信公众平台上，患者通过扫描二维码获取视频进行重复学习。

1.2.3.8 持续质量改进

伤口组每季度进行汇总，将指标运行情况在护士质控会议上进行通报，对存在的问题进行原因分析和提出可行的改进措施，并在后续进行质控追踪，护理部负责监控指标运行情况。

1.3 评价方法

比较实施前（2015年）、后（2016-2018年）我院压力性损伤管理中：预防措施落实率、院内压力性损伤发生率、重度压力性损伤发生率的差异。数据采集由伤口组质量考核组专项查检，伤口专科护理管理系统中获取。科室护士长和大科护士长负责上报数据的审核、每季度伤口护理小组进行汇总。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0软件进行统计学处理，率的比较用x2检验，P＜0.05代表具有统计学差异。

2 结 果

2.1 2015～2018年压力性损伤预防措施落实率比较

年度 查检例数 合格例数 预防措施落实率%2015 258 195 75.6 2016 238 209 87.8 2017 265 250 94.3 2018 268 255 95.1 x2 62.152 P 0.000

2.2 2015～2018年院内压力性损伤、重度压力性损伤发生率比较

年度 住院患者总数 院内压力性损伤发生率%重度压力性损伤发生率%2015 65993 0.09%（61/65993） 0.015%（10/65993）2016 68242 0.06%（39/68242） 0.006%（4/68242）2017 64502 0.04%（26/64502） 0.003%（2/64502）2018 64775 0.04%（28/64775） 0.003%（2/64775）x2 19.274 7.267 P 0.000 0.007

3 讨 论

院内压力性损伤的发生，除患者年龄、疾病严重程度等自身因素外，与临床护士的认识及行为因素密切相关[3]。除此之外，管理者监控滞后和压力性损伤防范设施的不完善也是重要影响因素。我院制定了3个压力性损伤管理质量指标，其中包括1个过程指标和2个结果指标。我们从过程指标着手，从制度流程修订、建立预警管理、人员培训教育、增加设备材料、规范措施落实及专项整改、查检质控等方面做了大量工作，使高风险患者压力性损伤预防措施落实率从2015年的75.6%递增至2018年的95.1%（P=0.000）。在规范有效落实预防措施后，院内压力性损伤、重度压力性损伤发生率呈递减趋势，分别下降55.5%和80%。

我院在压力性损伤监测指标的实施过程中，完善了监测指标的质控流程和方法，掌握并熟练应用PDCA循环法达到持续质量改进，并保持指标稳定运行。从表1、表2中可以看到，高风险患者预防措施落实率、院内压力性损伤发生率及重度压力性损伤发生率在2017-2018年中呈稳定态势，其中院内压力性损伤发生率低于相关文献报道[4,5]。另外，在指标监测实施过程中，通过结合专项改进，提高了临床护士对足跟压力性损伤的预防意识和措施落实，2018年我院发生足跟压力性损伤2例。以上提示我院通过对压力性损伤发生的重点环节、薄弱环节进行质控，制定压力性损伤管理制度和规范，压力性损伤预防流程，实行高危风险预警管理，从护理单元自我监控到护理部质控，实现了科室-大科-伤口护理小组-护理部四级质控，由点带面、层层监控，不断提高了我院压力性损伤风险患者预防措施落实率。并逐步增强了临床护士压力性损伤的预防意识、预防知识和技能，从而有效预防了住院患者压力性损伤的发生，同时降低了重度压力性损伤的发生。

综上所述，基于等级医院和JCI医院评审标准而建立的护理监测指标，提高了我院压力性损伤管理的综合水平。进行指标监测有利于持续、稳定地促进护理质量持续改进。