上海地区成人哮喘患者治疗依从性的影响因素分析

施宇衡 汤葳 段玉香 杜娟 王晓如 周敏 顾文超 温赤君 龚益上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸内科0;上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科000;上海交通大学医学院附属同仁医院呼吸内科0000;上海交通大学医学院附属瑞金医院北院呼吸与危重症医学科0;上海市徐汇区大华医院呼吸内科00;上海市第六人民医院金山分院呼吸内科000;上海浦东新区人民医院呼吸内科000;上海市第九人民医院黄浦分院哮疳科000;复旦大学附属华山医院呼吸与危重症医学科,上海0000

支气管哮喘(哮喘)是常见的慢性气道疾病,严重危害人民的健康生活。我国约有3 000万人罹患哮喘,其中仅不足30%的患者达到哮喘控制[1]。吸入性糖皮质激素 (inhaled corticosteroid,ICS)是哮喘长期治疗的首选药物,其与长效支气管扩张剂联合是目前最常用的哮喘控制药物。哮喘控制与药物的治疗依从性密切相关,依从性差是哮喘难以控制的常见原因[2-3]。了解依从性不佳的原因,提高治疗依从性,是达到哮喘控制的重要举措。影响治疗依从性的因素较为复杂,一项关于哮喘治疗依从性的系统性分析显示在不同的研究中治疗依从性及其影响因素存在明显差异[4]。本研究旨在调查上海地区成人哮喘患者的依从性及相关因素,有利于采取相应措施改善上海地区的成人哮喘控制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年3月至5月在上海市4家三级医院和5家二级医院进行的多中心横断面研究,选择这9家医院是按照统计学要求根据地区分布、医院等级均衡的原则进行。对象为确诊哮喘3个月以上的门诊复诊患者,年龄 (48.39±13.27)岁,年龄范围为18～70 岁,具有基本读写能力,沟通交流无障碍,可完成调查问卷。所有患者均被处方过ICS 或其联合制剂。该研究通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准,符合所制订的伦理学标准,伦理委员会编号(2017)临伦审第(117)号。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 本研究根据哮喘治疗依从性的相关问题自行设计问卷。通过查阅文献整合符合研究目的的量表,通过20人左右逐一测试,剔除应答率低或答案自相矛盾的问题,同一批人次再次测试,最终确定量表的合理版本。问卷内容包括患者的基本情况(年龄、性别、学历、平时就诊的门诊类型)、对疾病的认知、1个月内哮喘药物的使用情况、Morisky用药依从性问卷、患者不遵医嘱用药的原因。参考既往文献中量表标准差[5-7],使用Stata 14.0中样本估测公式按照α=0.05,取95%CI,估测样本量并发放问卷550份,共回收到499份有效问卷。

1.2.2 哮喘疾病认知内容 问卷包括5项: (1)知识点一,哮喘是一种慢性气道性疾病,需要长期规范性的治疗;(2)知识点二,哮喘是一种慢性气道性疾病,长期规律治疗是可以实现哮喘的控制;(3)知识点三,哮喘的气道炎症是长期存在的,若擅自停药和减量,可导致炎症加重和病情进一步恶化;(4)知识点四,患者应该按时复诊,根据哮喘控制情况,以便医师调整治疗方案; (5)知识点五,哮喘急性发作可以通过规范化用药和避免危险因素来有效预防。

1.2.3 用药依从性评判 Morisky用药依从性问卷是一种评判药物治疗依从性的工具,Janežič等[5]研究表明该问卷能有效地评价哮喘治疗的依从性。问卷包括8个问题,总分8分,小于6分为依从性差,6～7分为依从性中等,8分为依从性好。

1.2.4 分组方法 根据Morisky用药依从性问卷评分,将499 份使用ICS 治疗的哮喘患者分为2组:依从性差组 (Morisky评分＜6)和依从性较好组(Morisky评分≥6分),2组进行比较分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件,计数资料采用频数 (构成比或百分比)进行描述。采用χ2检验进行2组间比较,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组哮喘患者的基本情况 本研究中依从性差组为259例 (51.9%),依从性较好组为240例(48.1%),后组中Morisky评分6～7分为129例(25.9%),Morisky评分8分为111例 (22.2%)。18～30岁年龄段、专病门诊就诊的依从性差组人数比例高于依从性较好组,差异有统计学意义(χ2=6.331、8.983,P值均＜0.05)。50～70 岁年龄段、专家门诊就诊的依从性差组人数比例低于依从性较好组,差异有统计学意义 (χ2=8.088、4.711,P值均＜0.05)。2组在31～50岁年龄段、性别、学历(初中及以下、高中及专科、大学本科及以上)、普通门诊就诊差异无统计学意义 (χ2=2.057、0.463、1.013、0.314、3.658、0.231,P值均＞0.05)。见表1。

2.2 2组患者的疾病认知情况 449例哮喘患者对5项知识点的知晓率分别为79.6% (397 例)、66.1% (330例)、55.9% (279例)、54.9% (274例)和43.9% (219 例)。5 项均知晓者占33.7%(168例),知晓3～4项者占20.4% (102例),知晓知识点≤2项者占45.9% (229例)。与依从性较好组相比,依从性差组对第1～5项哮喘知识的知晓率均明显降低,差异有统计学意义 (χ2=19.860、4.711、5.345、27.677、24.975,P值均＜0.05)。依从性差组知晓知识点≤2 项的人数比例高于依从性较好组,差异有统计学意义(χ2=18.840,P＜0.01)。见表2。

2.3 2组患者药物使用情况 依从性差组吸入短效支气管扩张剂、联合口服复方甲氧那明及联合中药治疗的人数比例均高于依从性较好组,差异有统计学意义 (χ2=6.449、5.208、5.933,P值均＜0.05)。依从性差组同时使用4种及以上药物的比例要高于依从性较好组,差异有统计学意义(χ2=20.980,P＜0.01)。2组患者吸入ICS气雾剂、沙美特罗替卡松干粉剂、福莫特罗布地奈德干粉剂及联合口服白三烯、茶碱、糖皮质激素的比例差异无统计学意义 (χ2=0.000、0.137、0.140、0.311、0.020、1.605,P值均＞0.05)。见图1。

表1 2组哮喘患者基本情况的比较

表2 2组患者对疾病认知情况的比较 [例 (%)]

图1 2组患者药物使用情况

2.4 不遵医嘱用药的原因分析 所有哮喘患者不遵医嘱用药的原因由高到低依次为:自觉病情好转33.7% (168例)、忘记用药24.2% (121例)、不愿长期采用吸入方式18.6% (93例)、害怕药物依赖17.0% (85例)、配药麻烦16.0% (80例)、难以长期坚持15.6% (78 例)、药价不合理12.6%(63例)、害怕药物不良反应9.6% (48例)、经济不能负担6.2% (31例)、装置使用麻烦5.8% (29例)、不能持续配到药物5.2% (26例)、药物疗效不佳4.0% (20例)、装置携带不便3.0% (15例)。其中依从性差组因为自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式、害怕药物依赖、难以长期坚持、装置使用麻烦而不遵医嘱的人数比例较依从性较好组明显增高,差异有统计学意义 (χ2=59.842、 45.303、 20.607、 18.163、 33.659、9.264,P值均＜0.01)。依从性差组因药物疗效不佳而不遵医嘱的患者比例亦高于依从性较好组,差异有统计学意义(χ2=4.452,P＜0.05)。2组因配药麻烦、药价不合理、害怕药物不良反应、经济不能负担、不能持续配到药物、装置携带不便导致不遵医嘱用药差异无统计学意义 (χ2=0.366、0.007、0.879、1.167、1.985、1.350,P值均＞0.05)。见图2。

图2 2组患者不遵医嘱用药原因比较

3 讨论

我国关于哮喘治疗依从性的研究较少,近期的一项研究显示哮喘依从性差者为49.37%[8]。国外文献报道中哮喘依从性差的比例在24%～81%之间[3,5,9-10]。由于研究人群、依从性评判标准等不同,各项研究所报道的依从性比例差异较大。本研究中哮喘依从性差者占51.9%,超过半数,说明上海地区的哮喘依从性总体较低。依从性良好的哮喘患者具有较好的生活质量、急性发作次数减少、肺功能的损害较轻,因此提高治疗依从性至关重要[5,11]。

本研究中18～30岁年龄段的哮喘患者依从性较低,而50岁以上的哮喘患者依从性较好。Dima等[4]对51篇文献报道进行系统性分析显示年轻人是成人哮喘不依从的主要群体。青年人由于刚步入社会,工作不稳定、作息不规律、经济压力大、自律性差等因素可能导致治疗依从性差,需要受到更多的关注。治疗依从性与医患之间良好的沟通密切相关[12]。在本研究中专家门诊的就诊患者依从性明显较好,说明专家门诊医师在医患沟通上做得较好,患者信任度较高。意想不到的是本研究中哮喘专病门诊的就诊患者依从性较差,甚至不如普通门诊,说明专病门诊形同虚设,在哮喘的诊治中没有发挥其应有的作用。

REALISE研究认为不了解每日治疗的必要性、不了解长期治疗的益处是导致哮喘患者治疗依从性不佳的主要因素[13]。本研究中的5项哮喘知识主要涉及哮喘长期规范治疗方面。哮喘患者对于“擅自停药和减量,可导致炎症加重和病情进一步恶化”和“患者应该按时复诊,根据哮喘控制情况,以便医师调整治疗方案”的知晓率占半数左右,而对于“哮喘急性发作可以通过规范化用药和避免危险因素来有效预防”的知晓率仅为40%。5项内容中知晓超过2项的患者不到一半。依从性差的患者认知程度更低,对于5项知识的知晓率要低于依从性较好患者10%～24%。正确认识治疗的必要性有助于提高治疗依从性,进而改善哮喘控制水平。

在哮喘药物方面,本研究未发现使用不同的ICS及其复合制剂在治疗依从性上有差别,亦未发现联合哮喘指南建议的长期控制药物在治疗依从性上有差别。但过多吸入短效支气管扩张剂的患者治疗依从性明显降低,可能因为低依从性导致哮喘控制不佳,从而过多使用短效支气管扩张药物[12]。此外,不规范治疗(例如联合口服复方甲氧那明、联合中药治疗)的患者依从性明显下降。研究中亦发现使用4 种及以上药物的患者,依从性明显下降。多种药物的使用,可能因为药物的剂量、剂型、用法均不同,增加患者用药的复杂性,导致依从性不佳。

在本研究中,因自觉病情好转而不遵医嘱用药是哮喘治疗依从性不佳的最主要原因。一项西班牙的研究和我国一项通过电话回访监测哮喘治疗依从性的研究也得到相似的结论[12,14]。这主要是患者对自身病情和长期治疗的认识不足导致的,因此加强医患沟通告知患者自身感知与疾病实际情况可能存在的差距、提高哮喘规范治疗的认知非常重要。忘记用药和不愿长期采用吸入方式也是哮喘治疗依从性不佳的常见原因。多项研究表明采用带有提醒功能的装置能有效改善患者依从性、增加哮喘自我管理信心[15-16]。不愿长期采用吸入方式与多种因素有关。害怕药物依赖、害怕药物不良反应、难以长期坚持、装置使用麻烦、价格因素等其他不遵医嘱用药的原因均可导致患者不愿长期采用吸入方式。有研究表明增加患者对吸入药物需求的信念,提高患者对吸入装置的满意度能有效改善患者依从性[4,17]。因此可通过加强健康教育以减少患者对药物依赖或不良反应的顾虑、选择患者易于掌握吸入技术的吸入装置等方式来提高依从性。

治疗依从性是哮喘治疗和管理中的关键问题。上海地区的哮喘治疗依从性不足50%,严重影响哮喘的长期控制。哮喘患者依从性不佳的原因多种多样,本研究中对哮喘长期治疗认知不足、自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式是主要因素,其他还包括年轻患者、未就诊于专家门诊、不规范用药或药物种类过多等因素。每例患者的治疗依从性情况还存在个体化差异。因此需要临床医师以患者为中心,认真与患者沟通,综合分析患者依从性情况,采取相应措施提高治疗依从性,使上海地区哮喘患者得到良好控制。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突