带状疱疹病毒感染合并视神经脊髓炎谱系疾病一例

胡琨 邓春颖 李傲 李世英 刘昊 刘斌

作者单位：063000华北理工大学临床医学院(胡琨、李傲)；063000华北理工大学附属医院神经内一科(邓春颖、李世英、刘昊、刘斌)

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spec-trum diseases，NMOSD)是一组主要由体液免疫参与，累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱，其病因及发病机制尚不清楚。病毒感染后是否可通过免疫介导诱发此病尚无定论，带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染合并NMOSD的报道更为少见。本文对1例VZV感染合并NMOSD患者的诊疗情况进行报道。

1 病例报告

患者，女性，66岁，主因“左下肢无力半个月，四肢麻木10 d，左上肢无力5 d”于2017-07-24入住华北理工大学附属医院。患者于入院前半个月颈部偏左侧出现带状疱疹(图1)，同时出现左下肢无力，行走费力，视物模糊，尿便障碍。入院前10 d出现四肢麻木，以右侧为著。入院前5 d出现左上肢无力，就诊于唐山市某医院，查颈椎磁共振(MRI)平扫示：第2-4颈椎体水平髓内异常信号(家属描述结果，未见影像学资料)，未用药，症状持续无缓解。患者自发病以来，精神状态可，进食、睡眠正常，大便次数少，小便频繁，体重无明显变化。2年前曾患颈部VZV感染，之后出现左下肢麻木无力，当时于作者医院门诊查颈椎MRI示：第4-6颈椎体水平脊髓内异常信号(图2)，自行口服中药(具体药物不详)及针灸理疗后，症状完全消失。入院时查体：BP 112/65 mmHg，后颈部偏左侧可见皮肤发红，有簇状皮疹，已干燥结痂，心肺腹查体正常。神经系统查体：神清，语利，双眼球各向运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肌张力低，腱反射(+++)，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射(++)，双侧霍夫曼征(+)，双侧巴彬斯基征、查多克征(+)，第3胸椎平面以下痛觉减退，颈强直，颏胸距3横指。辅助检查：2017-07-25血常规、尿常规、粪便分析、凝血系列、甲状腺功能七项、抗核抗体系列正常；女性肿瘤系列癌胚抗原2.43 ng/mL，甲胎蛋白0.967 ng/mL，人绒毛膜促性腺激素2.27 mIU/mL；血生化全项正常；风湿免疫系列大致正常(抗链球菌溶血素O<25 IU/mL，类风湿因子<20 IU/mL，C-反应蛋白0.39 mg/dL)；血结核抗体阴性。血清VZV-IgG阳性(1︰100)，VZV-IgM阴性。血清T淋巴细胞亚群分析提示CD4+淋巴细胞比例降低(33.16%)、CD8+淋巴细胞(34.53%)比例增高。颅脑CT平扫未见异常；胸部CT提示右肺上叶结节灶，右肺上叶多发云絮状高密度影，考虑炎性病变。颈椎MRI平扫+增强提示：寰椎-第2胸椎水平脊髓内异常信号(图3)。心电图正常。入院后第3天行腰穿查脑脊液示：脑脊液压力正常，常规示白细胞正常，潘迪氏试验弱阳性；生化示：蛋白0.34 g/L(正常参考值范围0.08～0.32 g/L)，余正常。脑脊液VZV-IgG阴性，VZV-IgM阴性；送北京协和医院血及脑脊液结果回报：血AQP4 Ab阳性(1∶320)，脑脊液AQP4 Ab阳性(1∶320)，髓鞘碱性蛋白1.97 nmoL/L(正常参考值范围<0.55 nmol/L)。血、脑脊液寡克隆区带均阴性。眼科会诊印象：动脉硬化、右眼视神经损伤。皮肤科会诊考虑带状疱疹。依据患者病史、查体及相关辅助检查，诊断“NMOSD”。依据患者急性起病，颈部偏左侧出现疱疹，血清VZV-IgG阳性(1∶100)，结合皮肤科会诊结果，诊断“带状疱疹”。入院后给予甲泼尼龙冲击治疗500 mg静滴1次/d ×5 d，之后激素逐渐减量，6 d后减为泼尼松片60 mg口服1次/d，患者左侧肢体无力及四肢麻木症状明显好转，2周后出院后规律应用泼尼松片治疗，但出院2周后出现左侧肢体肌肉痉挛现象，目前应用卡马西平片对症治疗，症状可缓解。

图1 颈部偏左侧可见带状疱疹(箭头所示)，为簇集水泡，沿左颈侧呈群集带状分布

2 讨论

1894年Devic[1]首次对临床上以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为特征表现的一组疾病进行阐述，并命名为视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，多见于青壮年女性居多，复发率及致残率高。随着研究的深入，发现尚有一组临床上不能满足NMO传统诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO，尤其是血清AQP4-IgG阳性，具有的高度特异性，2007年Wingerchuk等将其统一命名为NMOSD[2]。本例患者临床表现、影像学特点以及血和脑脊液免疫学检查结果，均符合2015年成人NMOSD诊断标准，可确诊为NMOSD。

图2 患者颈椎MRI T2WI(2015-5-31)表现：矢状位(A)及压脂像矢状位(B)可见第4-6颈椎体水平脊髓内异常高信号；轴位脊髓内偏右侧可见异常高信号(C) 图3 患者颈椎MRI(2017-07-25平扫+增强)表现：：增强T1WI像：矢状位寰椎-胸2椎体水平脊髓内；：T2WI像矢状位(A)可见寰椎-胸2椎体水平脊髓内异常高信号，增强扫描可见异常强化高信号(B)；T1WI像增强扫描冠状位颈髓内可见异常强化高信号(C)

有关NMOSD的病因及发病机制尚不明确，多认为其为原发性中枢神经系统自身免疫性疾病，但是病毒感染后是否可通过免疫介导诱发此病尚无定论。目前国内外有关于带状疱疹性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis，VZVM)的病例报道极少[3-4]，VZVM 的MRI通常表现为脊髓一个或多个节段增粗，其内可见不规则长 T1、长T2信号，病变多为<3个椎体节段。脊髓受累节段与皮疹相对应，患者脑脊液VZV-DNA或VZV抗体阳性可支持诊断[5]。但VZV感染合并NMOSD报道更为少见。2017年丁秋爱等[6]研究了109例NMOSD病例，合并有带状疱疹者仅有2例(0.91%)，日本及欧洲地区亦仅有少量病例报道。

带状疱疹的发生发展与细胞免疫功能密切相关，VZV特异性细胞免疫水平下降是诱发带状疱疹的关键[7]。有关VZV感染合并NMOSD的发病机制可能如下：(1)机体感染病毒后，T细胞快速激活产生细胞免疫反应是重要的免疫机制.Park等[8]的研究表明VZV能降低干扰素γ(IFN-γ)、肺瘤坏死因子-α(TNF-α)等免疫因子对特异性CD4+细胞产生的促进作用，特异性CD4+细胞生成的减少是VZV被重新激活的重要因素，特异性CD4+细胞数量的减少同时会导致CD8+细胞功能的降低，也是VZV被重新激活的机制。(2)在慢性病毒感染中，机体受到病毒的长期刺激，会导致细胞免疫反应减弱甚至失能[9-10]。VZV可长期潜伏在人体内，Merle等[11]认为这种慢性刺激可导致机体免疫功能异常，从而诱发NMOSD。

本患者颈部VZV感染同时出现脊髓病变，并且病变部位一致，病变节段超过3个节段，血清T淋巴细胞亚群分析提示CD4+淋巴细胞比例降低、CD8+淋巴细胞比例增高，血清AQP4-IgG、VZV-IgG均阳性，脑脊液VZV-IgG、VZV-IgM均阴性，支持VZV感染合并NMOSD诊断。从发病时间及病损部位看，不能除外感染诱发免疫反应造成脊髓损害可能，尚需继续收集临床资料，进一步明确二者关系，为探寻NMOSD的病因及发病机制提供依据。