神经病学教学中循证医学的应用探讨

刘立 吕若琳

摘要：针对神经病学教学中内容难记、知识繁杂的问题，本文尝试将循证医学理论运用于教学工作，以期提高教学效率，改善教学效果。本文阐述了传统神经病学教学存在的弊端、循证医学运用于神经疾病的历史沿革，并对运用循证医学理念提高神经病学教学的效果进行评价，探讨进一步加强循证医学运用于神经病学教学的可能性。

关键词：神经病学教学；循证医学；应用探讨

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）16-0184-04

神经病学作为广泛运用于临床工作的一门学科，在高等院校的课程安排中属于十分重要的临床课程。随着当今社会经济的日益发展，人口老龄化问题以及社会竞争压力逐渐加剧，疾病谱也发生明显变化。如帕金森病等一系列危害健康的神经科疾病，其发病率逐年上升。因此，如何将神经病学以更高效的授课方式授予学生，已经是目前医学院校教学工作中不可忽视的问题。神经病学结构复杂，需要记忆大量概念。再加上涉及知识面广，知识概念比较抽象，学生理解和记忆的难度较大。

神经病學课程设置是36学时，学时安排较少，而课程包含的知识内容却很多，知识掌握时间不充足，加之学生所学的神经解剖知识本就复杂难记，在后期接触临床课时大多已经遗忘，因此对学生掌握神经病学知识形成障碍，很多学生对神经病学的学习与掌握产生畏难心理，缺乏学习信心。

而且，“繁、难、偏、旧”的课程内容，使得传统授课过程中过于注重书本知识概念，学生主动探寻神经病学与现代化社会和科技发展的联系难以实现，这些短板容易让学生产生厌烦和抵触心理，失去学习的兴趣和动力。这些因素对现有的神经病学课程的设置及教学过程提出挑战。

一、传统神经病学教学模式中存在的弊端

传统神经病学教学模式具有其他课程传统教学模式通有的弊端，以教师课堂讲解为中心，学生主动学习的主体地位不突出，教学方式基本上为纯语言和文字的灌输，缺乏将知识形象化的处理。单调的教学形式、枯燥的课堂气氛以及以板书为主的落后教学媒介，使得教师的授课效率难以提高，教师教学能力受到限制难以发挥，学生思维模式得不到启发和培养。同时，传统教学注重理论学习和笔试成绩，忽视培养学生批判性思维能力和操作技能的训练。例如，①传统教学模式落后，教师过分注重理论知识的传授，忽略对学生学习能力、自学能力和创新能力的培养。通常是教师“满堂灌”，学生“满堂抄”，学生课中不理解，课后不复习，期末大多数是通过短时间的死记硬背、集中突击，以成绩“不挂科”为目的，考试后快速遗忘课程专业知识。这些都与最初的教学目的相背离。②医学教学安排顺序多为先掌握基础知识后接触临床病例，理论课程整体学习结束后再由学校统一安排见习和实习。这种教学安排客观上造成学生难以将理论与实践结合，且学习结果多以笔试方式进行考核。这种重视理论成绩的考核办法导致学生不重视临床实践与临床思维，临床技能得不到训练，真正接触临床工作时则会表现得无所适从。因此，神经病学的课程教学改革势在必行。

二、循证医学运用于神经疾病的历史沿革

循证医学理念被引入神经疾病领域始于20世纪90年代初，最先是从脑血管病的循证防治开始的。这种引入使得循证神经病学的理念，随着世界循证医学和临床神经病学的进步而发展。英国爱丁堡大学神经内科于1993年成立Cochrane脑卒中协作组，率先在神经疾病领域开展提供系统评价证据的工作，并于1997年发表了神经疾病领域最大规模的多中心随机对照试验（International Stroke Trial，IST）[1]。1995年，刘鸣教授在参加英国牛津大学与爱丁堡大学神经内科与脑卒中相关循证医学研究与培训的一系列工作后，在1996年正式将循证神经病学作为一种新理念引入国内，率先运用于四川大学华西医院神经内科，并开展循证临床实践，迄今已发表数篇论文[2-6]。同时，刘鸣教授也完成了世界上最大规模的针刺治疗急性缺血性脑卒中的多中心随机对照试验，将其研究成果报告于国际卒中年会[7，8]。

三、如何运用循证医学理念提高病神经学教学效果

刘鸣教授于1996年将循证神经病学理念引进国内，这种新的将循证医学引入神经病学教学改革的探索在神经病学领域中一直进行，至今已有数篇研究论文发表，均显示这种理念获得良好的教学效果。课题主持人刘立教授，有30年的教学经验，并在甘肃中医药大学附属医院脑病科从事住院患者的全程管理，坚持出名中医门诊。对于神经科的知识，也是经历从解剖等基础知识到临床定位、定性诊断的学习实践过程，理论与临床的紧密结合，是医师迅速成长的必备条件。但是如何将理论和实践知识，针对学生的特点，重点突出、难点突破地运用在教学中，把循证医学的理念灌输给学生，使他们掌握以后工作中自我学习、不断成长的方法，才能真正达到“授人以渔”的目的。根据临床医学专升本学生的教学体会，针对学生特点，将循证医学引入教学的体会如下。

1.循证医学理念应贯穿教学始终。如今，人口老龄化问题以及不健康生活习惯带来的神经科疾病日益增加，如帕金森、脑血管疾病等患病率日趋高升。一个合格的神经科医生，想要对神经科疾病做出正确的诊断，除了需要坚实的理论基础功底以及一定的临床经验外，还需要具有缜密的临床逻辑思维能力，这是神经科疾病诊断中的最大特点。这种能力的培养，在传统教学模式中很难获得。循证医学既是一种新的思维学习方式，又是一种在新的认知方式指导下为临床实践提供科学指导的方法论。显而易见，循证医学作为一种新的理念，在神经病学教学中为师生提供了一种新的学习模式和思维方法。一方面，对于教师来说，不但有利于在教学过程中提高专业理论、基础知识和基本技能，还能在循证医学理念所提供的学习方式中及时掌握学科前沿信息与发展趋势，及时淘汰旧理念，优化教师知识体系，从而提高教学质量。另一方面，对于学生而言，循证医学理念下的教学模式，使得学习过程不再只是被动接受，而是能够寻找自己感兴趣的方向和存在疑惑的问题，并且在教师的指导下，针对这些问题更加精确地查阅相关文献资料，找出最佳证据。这种“追本溯源”的学习模式，能够提高学生的科研意识和思维能力，也可以为将来着手临床工作打下坚实的理论与思维模式并进的基础。在循证医学理念下，对医生的要求是，在临床实践中，针对不同患者提出的问题，能够在世界范围内寻找出当前已知的最好证据，并在进行客观评价的基础上，提出最适宜该患者的治疗方案。所以，在循证医学运用于教学的实践过程中，重要的是关注如何培养学生主动寻求正确答案的能力，不再是像传统教学模式更关注告诉学生正确答案是什么。

2.重视知识的连贯性。神经解剖是神经病学进行定位诊断的基础。神经系统损害的部位不同，相关疾病的表现则会千差万别，二者密切相关。只有建立起一个正常的神经结构，使之形成一个立体、完整、统一的框架，对神经病学各论中相关疾病的病理和症状才能有所领会。神经病学中，各种复杂的症状、体征仅靠死记硬背是不能够真正有所领悟的。对于临床专升本的学生，神经系统的解剖学以及神经病学的相关知识，在大专期间都曾接触过，但神经系统解剖结构复杂精细，位置、走行、分支烦琐隐蔽，单凭解剖标本不易观察。即使到了临床实习，也仅仅是对常见的神经病症有一些了解。因此，学生到专升本阶段存在的问题是，基本概念模糊，神经解剖学基础知识不牢固。因此，带领学生复习神经解剖、生理功能的同时，要贯穿神经系统疾病的定位诊断及定位检查。在打好解剖学基础的同时，预留病理、诊断等问题，调动学生的主动性。教学中结合执业医师考题考点，让学生自己检查知识盲点，提高对神经科疾病学习的信心。

3.采用现代教育手段。把现代教育手段应用到课堂教学中，切实提高教学效果，是神经病学课程教学改革的方向之一。目前，授课教师为了克服学生关于神经系统解剖学基础不牢靠的短板，针对每一系统的典型疾病进行讲解时，将该疾病涉及的神经解剖知识，不仅使用PPT，更利用动画模式图、短视频进行讲解，并要求学生下载3D大脑（3D Brain）手机App，以便教学时一并使用，突出重点。采用这些先进的现代教学手段，不仅可以活跃枯燥的课堂气氛，提高学生对学习的兴趣和课堂注意力，有效提高理论的被接受程度，加深学生对课堂知识的记忆和理解，同时扩大课堂信息量，拓展学生的知识面。复杂繁多的知识内容，得以在学生脑海中形成一个立体结构，而且也可使学生对抽象的教学内容形成更加直观的认识和理解。

4.教学重点突出，鼓励自学自查。学时少、信息量不足是传统教学模式不可避免的问题。将循证医学理念引入教学后，为了弥补这一问题，针对专升本学生的特点，在授课时将急性、炎症性、脱髓鞘性、多发性神经根疾病、癫痫、脑血管病以及中枢神经系统的感染等临床常见重要内容，在课堂教学中进行重点突出。而对简单易懂的内容，如三叉神经痛、面瘫等疾病，则采取鼓励学生课后思考、自学、课堂分组让学生汇报的方式进行。

5.改革考核模式，培养有能力的人才。教学目的不仅仅是要求学生考试成绩达标，更要注重对学生理论、实践操作等综合能力的培养。所以，还须改革学生学习考核模式，强调知识与能力、理论与实践并重的考核方法。对学生综合能力的考核，应该贯穿学习全部过程。学生是否具有运用相关知识的能力和综合创新能力，也需要在考核过程中得到体现。课程改革后，新的考核模式主要由以下部分组成：①平时成绩占总成绩的10%，包括学生出勤率、参与课堂率（回答和讨论问题）、阶段性测试成绩等。②课后作业占15%，包括教师布置的课堂作业、课后对相关文献的查阅结果等的汇报。对于课后作业完成情况，每次由教师随机抽取学生总人数的20%进行检查，针对错误率较高的进行针对性讲解。③实操考核：在开课两周后，下发神经系统查体标准视频，对照基础解剖知识，定位诊断教学内容，分三段式（脑神经检查、感觉运动功能检查、反射检查）开展人人过关测试，占总成绩的25%。④以闭卷形式进行期末测验，该成绩占总成绩的50%，主要是考查学生是否掌握神经病学基本理论，意在督促学生查漏补缺。

6.通过循证神经病学教学，提高学生的综合素质能力。循证医学理念指导下的神经病学教学，对学生的综合能力有更高的要求，需要学生具有从理论学习过渡到实践的能力。这就需要学生除了具有理解能力外，还要能够具备临床科研设计能力和统计学相关知识，掌握计算机和网络技术、文献检索的方法。此外，循证神经病学对学生的外语能力也有更高的要求。循证医学理念在神经病学教学中起到使这些知识和能力彼此结合、相互促进的作用。这种模式下的课堂教学，学生能够更系统地认识疾病，帮助教师更好地整合课程，加强课程间的联系。实践循证医学，要解决临床问题，也要进行文献检索，高效准确地为解决临床问题寻求科学依据；严格评价证据的真实性和可依赖性，掌握临床研究设计和统计学相关知识；学会查阅国内外权威医学文献，拥有专业英语能力，不断补充最新临床医学知识。

四、循证医学理念运用于神经病学教学的效果评价

经过一学期的学习，学生普遍对神经病学的定性定位诊断能有准确的把握，学习过程中也产生浓厚的学习兴趣，学习效率和学习能力得到很大提高。为客观评价循证医学理念运用于神经病学的教学效果，本文选取四届专升本学生进行问卷调查。

（一）对象与方法

1.对象。选取两组学生于期末考试结束后分别进行问卷调查。其中，实验组117人，为2015级和2016级连续两届运用循证医学理念开展教学活动的专升本学生；对照组111人，为2013级和2014级连续两届未在教学中运用循证医学理念的专升本学生。

2.方法。

（1）研究工具。为对教学效果进行评价，设计出教学效果测查自编六项问卷，内容包括解剖学基础知识的掌握、神经病学定性定位的诊断、激发学习兴趣、锻炼自学能力、提高学习效率、增强学习信心（见表1）。

（2）研究方法。通过软件测查学生情况，调查前由教师统一指导，向学生讲明调查的目的和参与方法，强调调查的隐私性，以提高学生的合作性和测验的真实性。教学效果以自编六项问卷进行测查，为方便比较，将各项目分级打分。共发放问卷228份，收回有效问卷215份，有效回收率94.2%。

（3）统计学方法。收集资料完成后，将全部数据输入应用软件，采用SPSS 19.0統计软件进行Mann—Whitney秩和检验。

（二）结果

教学效果六项问卷结果见表2。

（三）讨论

由评价结果对比可知，将循证医学引入神经病学教学过程，可以改善过去传统教学形式单调、课堂气氛枯燥、授课效率较低的弊端。本研究通过教学方法的改革，重视对学生综合学习能力的培养，更有利于医学生专业素质的提高，让教学改革具有实际意义。作为教育者，绝不能只偏重成绩而忽视其他综合学习能力。循证医学理念模式下的课堂教学，使学生能够更系统地认识疾病，教师更好地整合课程，加强课程间的联系，促进学生从理论学习过渡到实践，从而调动学习兴趣，提高学习效率，获得运用计算机和网络技术、文献检索、临床科研设计、专业外语等方面的能力和统计学相关知识。这不仅可以提高课堂教学效果，更能满足学生的终身学习需求。将循证医学运用于神经病学教学过程，学生由被动听课转变为主动思考和参与教学活动。在这种力求严谨和高效寻求科学依据的教学模式中，主动参与教学过程的学生拥有新的身份和学习任务。这种转变极大激发了他们对神经病学以及相关知识学习的兴趣和积极性，更好地唤醒学生学习和求知的潜能。表2第7项显示，两种教学法组间比较具有显著性差异（P<0.01）。

本項研究认为，注重学生多方面学习能力的培养，将计算能力、文献检索技巧、临床科研设计、统计学方法与神经病学课程设置融为一体，结合医学专业内容，提高综合水平，直接把多种能力的培养和学习兴趣的形成作为神经病学教学的切入点，促进医学生医学专业水平及其他学习能力发生积极变化。在循证医学理念教学法中，最大限度地将课堂理论教学与学习方式、能力发展相结合，强调实践操作能力和基础理论与临床病例密切结合，实现医学生的全面发展。

循证医学理念指导下的神经病学教学，是一种以问题为中心的新的教学模式。这种教学模式使教师不再以简单的照本宣科和陈旧的相关知识面对学生，需要教师不断地对现有教学内容和自身知识储备进行更新、补充和修订，在课堂中采用启发、引导和鼓励学生。同时，改善学生被动学习模式和死记硬背重点图集的复习方法，有效消除学生对神经系统知识难以掌握的恐惧情绪。学生由课堂客体转变为学习主体，学习兴趣和学习能力被激发，教师和课堂真正实现“授之以渔”。

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