神经外科耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染暴发调查与控制

章明明，宋微微，柯有韬，刘曼丽，曾 凌

(1. 九江市第一人民医院医院感染管理处，江西 九江 332000； 2. 南昌大学第一附属医院医院感染管理处，江西 南昌 330006)

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)是耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)医院感染的主要病原菌，有文献[1]报道其占CRE医院感染病原菌的86．96%。碳青霉烯类一直被认为是治疗包括肺炎克雷伯菌在内的最有效的抗生素，但由于临床上治疗CRKP 感染的药物非常有限，CRKP 感染患者的病死率较高[2]，国内报道为29．59% ～76．19%[3]。CRKP 具有广泛传播的潜风在险，将给患者、医院和社会带来极大的影响和危害[4]。美国学者[5]病例对照研究显示，1例CRE 感染患者平均造成的经济损失：医院为22 484～66 031 美元，费用承担者10 440～31 621 美元，社会37 778～83 512 美元。CRKP 易感人群为疾病危重、入住重症监护病房(ICU)、长期使用抗菌药物、插管、机械通气的患者。2017 年CHINET 中国细菌耐药性监测报告[6]显示，2012年以来CRKP上升速度较快，部分地区ICU 常常表现为暴发流行。肺炎克雷伯菌引起的医院感染逐年增高，且多重耐药包括耐碳青霉烯类的菌株不断增加[7-8]，甚至出现暴发流行[9-11]。对本院一起CRKP暴发事件进行流行病学调查，并实施了有效的干预控制措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年6月12日—7月2日神经外科连续检出CRKP12株，11例患者感染，包括肺部感染3例，泌尿道感染2例，颅内感染和皮肤软组织感染各1例。

1.2 方法

1.2.1 病例调查方法 通过HIS、LIS、PACS、医院感染智能监测管理系统查阅患者病程记录、微生物培养结果、各项炎性指标、影像学结果等，填写CRKP感染调查个案登记表，根据医院感染诊断标准判断患者是否属于医院感染。

1.2.2 标本采集及判断标准 对神经外科普通病房及ICU 的空气、物体表面(特别是监护仪、治疗台、电脑键盘等高频接触的物体表面)、医务人员手进行菌落总数及CRKP 目标菌检测，对全体神经外科医务人员口咽部进行咽拭子采样检测CRKP。合格判断标准：空气为≤4 CFU/5 min·直径9 cm平皿，物体表面为≤10 CFU/cm2，医务人员手为≤10 CFU/cm2。

1.2.3 医院感染诊断标准 根据中华人民共和国卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》诊断[12]。

1.2.4 同源性检测 病原体的分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3 版)[13]，留取部分菌株送上级医院，采用肠杆菌基因间重复一致序列聚合酶链反应(ERIC-PCR)技术进行同源性检测。ERIC-PCR 引物：上游引物5’-ATGTAAGCTCCTGGG-GATTCAC-3’，下游引物5’-ATGTAAGCTCCT-GGGGATTCAC-3’ 。ERIC-PCR 反应体系为50 μL：ExTaq酶0．4 μL，10×buffer 5 μL，dNTPs4 μL，DNA 模板5 μL，引物2 μL，ddH2O 33．6 μL。反应条件，94℃预变性5 min，94℃变性1 min，40℃退火45 s，72℃ 延伸2 min，45 个循环，72℃ 延伸15 min。

1.3 控制措施的制定及落实 对CRKP 感染进行调查，同时制定并落实系列预防控制措施，主要包括手卫生管理、隔离措施、环境和设备的清洁消毒、暴发控制、去定植等特殊预防控制措施，以及合理应用抗菌药物等[14]。具体措施如下：(1)组织神经外科全体医务人员复习《医院感染诊断标准》以及《医院感染病例报告制度》，便于早期发现、准确诊断、及时上报医院感染病例。(2)要求临床医生进一步密切观察患者病情，准确记录病情变化并详细描述症状、体征，怀疑感染时及时、规范采集标本进行细菌培养和药敏试验，尽早发现新发医院感染病例，为早期抗感染治疗提供参考，合理使用抗菌药物。(3)医院感染管理处、医务处、护理部针对神经外科参照《外科手术部位感染预防控制措施》《呼吸机相关肺炎感染预防控制措施》《导管相关血流感染预防控制措施》《导尿管相关尿路感染预防与控制措施》等制定核查表，并加强落实的督导，进一步强化各项措施的落实。(4)加强神经外科病房医院感染的管理，严格落实《清洁消毒制度》和《医务人员手卫生规范》，对高频接触物体表面采用消毒湿巾每班擦拭。(5)神经外科ICU 暂停收治新患者。(6)严格执行《多重耐药菌隔离措施》，对CRKP 感染患者实施单间隔离或集中隔离。(7)对咽部CRKP 定植医务人员使用0．2%洗必泰含漱去定植，至复查结果为阴性。

2 结果

2.1 流行特征 11例CRKP感染患者中有7例为医院感染。首例CRKP 感染为6 月9 日入院即入住ICU 的2床患者，诊断为社区肺部感染。7 例医院感染患者中，男性5 例、女性2 例，年龄(34～72)岁，平均年龄(58．0±12．7)岁；3 床、7 床、15 床和29床4例感染患者的经管医生为同一主诊组，10床、30床和36床3例感染患者的经管医生为另一主诊组。发生感染的时间依次为6月13、15、19、20、24、25、29 日，均入住神经外科ICU 并行机械通气治疗，其中4例患者行颅脑手术；3例自动出院，3例好转，1 例仍在院治疗。计算该段时间神经外科CRKP医院感染罹患率为6．08%，去年同期0，今年5月份为0．77%，罹患率之间比较，差异有统计学意义(χ2=7．825，P=0．005)。患者基本情况见表1，神经外科CRKP医院感染发病曲线见图1。

表1 CRKP感染患者基本信息

图1 神经外科CRKP医院感染发病率曲线图

2.2 环境及医务人员手、咽拭子标本检测结果 共采集标本146份，其中空气11份，物体表面27份，医务人员手及咽拭子各54 份。神经外科ICU空气、物体表面(如治疗车、电脑键盘)、医务人员手细菌总数不合格率分别为18．18%、18．51%、20．37%，其中4份物体表面标本、7 份医务人员手标本检出CRKP。对全科室54 名医务人员咽拭子进行检测，其中6 名医务人员检出肺炎克雷伯菌，4名检出CRKP。见表2。

表2环境及医务人员手、咽拭子标本CRKP检出情况

Table2Detection of CRKP from specimens of environment, hands and throat swabs of HCWs

标本类型份数检出CRKP检出率(%)物体表面27414.81医务人员手54712.96医务人员咽拭子5447.41空气1100.00合计1461510.27

2.3 同源性检测结果 ERIC-PCR 检测结果显示，6 株CRKP菌株被分成A、B 两种基因型，其中1床患者痰标本和10床患者尿标本分离的CRKP 为A型；2 床、3 床患者的痰标本，15 床患者尿标本，以及29 床患者创伤分泌物标本分离的CRKP 为B 型。见图2。

M：DL2000 DNA marker；1～3泳道标本分别分离自1、2、3 床患者痰标本；4、6泳道标本分别分离自15、10床患者尿标本；5泳道标本分离自29床患者创伤分泌物标本

图2患者标本中分离的CRKP菌株ERIC-PCR 电泳图谱

Figure2ERIC-PCR electrophoresis map of CRKP strains isolated from patients’ specimens

2.4 追踪调查及效果评价 在严格执行神经外科预防控制措施后，7 月2 日—31 日四周时间内未出现新发CRKP医院感染病例，此次CRKP感染暴发事件得到有效控制。

3 讨论

ICU 是医院感染各种高危因素集中的场所，患者易发生各种耐药菌的医院感染[15]。裘莉佩等[16]报道，CRKP 医院流行主要在ICU、神经外科、神经内科、普通外科、泌尿外科及呼吸科等，本研究的场所正是神经外科。医院感染管理处对此次感染事件追踪调查，结果显示，神经外科6 月13—29 日共7例CRKP医院感染聚集性发生，感染患者主要集中在ICU，分布在两个主诊组。计算该段时间神经外科CRKP 医院感染罹患率为6．08%，去年同期0，今年5月份为0．77%，罹患率之间比较差异有统计学意义(P<0．05)，此次CRKP 医院感染事件具有一定的聚集性，考虑为疑似医院感染暴发事件。对6例患者感染的CRKP 菌株进行同源性分析，结果显示为2个基因型，说明此次CRKP 感染事件存在着两条感染链，A 型基因CRKP感染病例2例，1例为医院感染，存在医院感染传播；B 型基因CRKP感染病例4例，3例为医院感染病例，且为同种同源医院感染病例，存在着医院感染暴发。6 月9 日入院的2床社区肺部感染患者为最早CRKP 感染病例，基因型B 型，为此次医院感染暴发事件最初的感染源。而感染患者的病房、ICU 部分高频接触的物体表面、医务人员手等检测细菌数严重超标且检出CRKP，提示ICU 医务人员手卫生和环境的清洁消毒不到位是此次CRKP 感染传播的重要环节。采取严格施行环境清洁消毒和医务人员手卫生，加强ICU 医院感染管理，暂停收治新患者，对CRKP感染患者进行隔离治疗等系列措施后，感染得到有效控制。神经外科医务人员手卫生、环境的清洁消毒和多重耐药菌隔离措施落实不到位是此次CRKP感染传播的重要环节。

对7例医院感染患者的入院诊断及相关侵入性诊疗措施等进行分析，结果显示，严格落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等预防控制措施，能有效预防和减少高危患者医院感染的发生。神经外科微生物送检率在本院一直排前列，通过病原菌培养及药敏结果能早期发现多重耐药菌和医院感染病例。因此，加强感染的监测，对可疑感染患者留取相应部位的标本进行细菌培养及药敏试验是明确感染诊断的依据和发现多重耐药菌的途径。

本研究显示，及时、准确的诊断医院感染病例，早期识别和判断疑似医院感染暴发事件，查明感染源及传播途径，及时对多重耐药菌感染患者进行隔离治疗，加强环境，特别是高频接触物体表面的清洁消毒，严格执行手卫生和无菌技术操作是控制多重耐药菌传播，特别是控制医院感染暴发的重要措施。早发现、早隔离、早治疗是预防医院感染和多重耐药菌医院内传播的重中之重[17]。

本研究的缺陷是只对部分感染患者的CRKP菌株进行了同源性检测，未对医务人员手、咽部，以及环境物体表面检出的CRKP 菌株进行同源性鉴定，不能明确两条感染链最初的感染源、传播途径及感染路径，而只能对最初的感染源及传播途径作出推测。