飞利浦Brilliance iCT对冠状动脉支架再狭窄的评估及其在随访中的应用价值

陕西省榆林市第二医院(陕西 榆林 719000)

梁文娇 武辽军 高文治 贾 喆

随着近年来我国人民生活水平的提高和日常饮食结构的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率呈逐年上升的趋势[1]，且发病年龄日趋年轻化，高死亡率严重威胁患者生命并影响患者的生活质量，尤其是冠状动脉斑块引起的急性缺血性心肌病变。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)技术的适应症不断扩大，因其可以快速解除冠状动脉的重度狭窄，在临床上应用越来越普遍。长期大量的临床研究表明，支架植入后仍有一定程度的再狭窄，即支架内再狭窄(in stent restenosis，ISR)，它已经成为影响PCI术后患者长期预后的主要因素，也是目前困扰临床的一大难题，因此，PCI术后患者的定期随访尤为重要。CAG一直被认为是冠心病诊断的金标准，但因其为有创检查以及带来逐渐增多的并发症，使得CAG在临床推广中受到一定的限制，并且有研究显示，部分患者虽有不同程度的临床症状，行CAG检查后结果显示正常[2]。因此，PCI术后患者迫切需要一种无创、相对简单、且诊断准确率较高的检查方法，以便及时随访，多层螺旋CT的飞速发展实现了无创心血管检查，因为其图像质量高，可以清晰显示支架内的管腔，在评估ISR方面得到日益广泛的应用，特别是随着检查特异性的不断提高，尤其适用于ISR的排除性检查。为此，本文选2016年1月至2018年6月89名PCI术后复查的患者作为研究对象，探讨飞利浦Brilliance iCT对冠状动脉支架再狭窄的评估及其在随访中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月在我院复查的PCI术后的89名患者(共112枚支架)作为研究对象，其中男性58名，女性31名，年龄36～78岁。均因胸闷，心慌等不同程度的临床症状而先后分别进行了CCTA和CAG检查。

1.2 设备与扫描方式 所有患者均采用飞利浦Brilliance iCT进行扫描，扫描时取仰卧位，屏气状态下扫描，同时记录心电图。患者扫描方向为头足方向，由双筒高压注射器经置于前臂静脉的20G套管针团注非离子型造影剂碘帕醇(上海信谊公司)，注入速率为4.5～5.0ml/s，造影剂注射完随后补注生理盐水20ml至右心室以消除伪影。受检者心率＞100次/分时在检查前服用β受体阻滞剂以降低心率。扫描范围为主动脉根部至左侧膈下5cm，总长度约为13cm，采用自动触发模式采集图像，触发点位于主动脉根部水平，触发阈值为150Hu。扫描参数：管电压100～120kV，管电流340～700mA，线束准直0.625mm，X射线球管旋转时间0.2 7 s，探测器1 2 8 排，矩阵512×512，FOV200～210mm，螺距0.16，前置门控以轴扫模式进行采集。检查当日患者禁饮食，检查前进行屏气训练，以便患者在扫描过程中能顺利完成屏气扫描，保证图像质量。

1.3 图像分析

1.3.1 所得图像层厚0.90mm，重建间隔为0.45mm，将数据上传至PhilipsiCTEBW4.05工作站进行后处理，选择伪影最少的时相运用多平面重建(Multi Planar Reconstruction MPR)、曲面重建(Curved Planar Reconstruction CPR)、最大密度投影(Maximum Intensity Projection MIP)、容积重组(Volume Reconstruction VR，包括Heart、Tree、Globe、3D、2D等模式)及魔镜功能(magic glass)等多种后处理技术重建图像，以显示冠状动脉支架的位置、形态及腔内斑块的具体情况。

1.3.2 对112枚支架的CCTA图像质量采用目前通用的3分法予以分级：1分，图像质量优秀，无伪影，支架内腔清晰显示；2分，图像质量良好，支架内腔显示尚可，有少量伪影，不影响诊断；3分，图像质量差，伪影严重，无法观察支架内腔情况及明确诊断。

1.4 冠状动脉支架再狭窄的分级 采用目测直径法：管腔狭窄程度=(狭窄段近心端正常管腔直径-狭窄处直径)÷狭窄段近心端正常管腔直径×100%；按狭窄程度不同可以分为无狭窄、轻度狭窄(＜50%)及重度狭窄(≧50%)3级[3]。

1.5 图像评估及计算方法由两名从事CCTA诊断5年以上，诊断经验丰富的主治医师采用盲法分析支架腔内的狭窄程度，当诊断结果出现差异时则共同商讨后统一结论，再经一名副主任医师或主任医师审核得出最终结论。将CCTA的诊断结果与作为参考标准的CAG结果进行比对，计算出CCTA诊断ISR的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断的准确率。

2 结 果

作为研究对象的89名患者(共112枚支架)均顺利完成了CCTA及CAG的检查，收集CCTA及CAG的图像及诊断结果，对CCTA的图像质量进行评价分析，对CCTA及CGA的诊断结果按再狭窄分级进行对比分析。

2.1 图像质量 所有患者CTA图像分析结果为：1分图像37例，2分图像48例，3分图像4例(如图1-3所示)。

2.2 Brilliance iCT冠状动脉血管成像诊断结果同CAG结果比对 将可评估的108枚支架进行再狭窄诊断分级。CCTA诊断92枚支架腔内无狭窄，其中CAG诊断90枚支架腔内无狭窄；CCTA诊断16枚支架腔内狭窄，其中轻度狭窄12枚，明显狭窄4枚；CAG诊断18枚支架腔内再狭窄，其中轻度狭窄14枚，明显狭窄4枚。CCTA诊断正确为16+90=106例。(如图4-6所示)，具体见表1。

2.3 Brilliance iCT冠状动脉血管成像诊断ISR的价值 将冠状动脉造影结果作为参考标准，CCAT诊断支架腔内狭窄的灵敏度为88.9%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为97.8%，诊断准确率为98.1%。具体见表2。

表1 CCTA结果与CAG数据比对

表2 Brilliance iCT冠状动脉血管成像诊断ISR的价值

3 讨 论

随着近年来介入支架材料的改进及导管技术逐步的成熟，PCI支架植入术已广泛应用于临床，已成为治疗冠心病，尤其是冠状动脉的急性缺血性病变，实现血管重建的首选方法，然而ISR仍是目前临床面临的一大难题，它的发生是不可避免的，直接影响到患者术后的远期疗效及生活质量。有研究表明，即使使用药物洗脱支架，ISR的发生率也高达10%[4]，如何及时、准确、相对简单的发现ISR成为近年来临床研究的重点、难点及热点。一直以来，被认为是金标准CAG是PCI术后患者评估ISR的常规检查手段，但因其有创性，价格偏高，潜在并发症较多，部分患者难以接受[5]，反复CAG检查不仅对患者的身心健康造成影响，而且还会加重患者的经济负担，且CAG检查要求操作者要有很高的专业水平，临床应用面较窄。近年来MSCT飞速发展，它具有无创、简单、经济等优势，对冠状动脉支架内斑块具有较高的诊断价值，且空间分辨力高，图像质量好，扫描时间逐渐缩短，前瞻性门控图像采集及迭代算法等可以极大降低辐射剂量，因此MSCT越来越多的被临床应用于PCI术后患者的再狭窄评估，尤其适用于ISR的排除性检查[6-7]。

飞利浦Brilliance iCT为256层螺旋CT，被誉为最强心血管高清扫描，主要优势在于机架旋转速度快，高速扫描技术对于冠状动脉成像非常有利，患者的心率范围明显扩大，提高了冠状动脉扫描的成功率，且明显提高了图像质量，最大限度减少了X线剂量，降低了对病人的辐射。本次研究中可评价的支架数量占到了96.4%(108/112)，与梁波等[8]2015年用256层螺旋CT研究的数据结果相近，Schuijf[9]等在2007年用16层螺旋CT评估了76枚支架，其中可评估的为65枚，占86%(65/76)，Manghat[10]等在2008年用64排螺旋CT评估了99枚支架，其中可评估的为85枚，占(85.8%)，表明飞利浦Brilliance iCT的图像质量与64层螺旋CT相比提高了不少。一直以来的研究数据表明，多层螺旋CT在评估ISR方面更具特异性，提示CCTA可以较准确地判断PCI术后的ISR情况，尤其适用于ISR的排除性检查[11]。与以往的MSCT相比，飞利浦Brilliance iCT对ISR的评估具有更高的准确性，本研究中CAG诊断轻度狭窄的较CCTA多2枚，可能是患者CAG是在CCTA之后的较长时间才做的，受检者支架内狭窄程度加重所导致。

综上所述，相对于参考标准的CAG，Brilliance iCT血管成像在诊断冠状动脉支架内再狭窄方面具有可行性，且更具有无创、简单、经济、可重复性检查等优势，兼之各种新的扫描方式、成像技术及强大后处理技术的普遍应用，可以有效地降低辐射剂量，并可清晰显示支架腔内情况，明确有无支架再狭窄及有效评估狭窄程度，可作为PCI术后患者随访的首选无创检查方法。