CT重建技术对评价急性坏死性胰腺炎严重程度和预后的临床意义*

(东莞市麻涌医院外一科，广东东莞 523142)

急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)是临床较常见急腹症，是胰腺炎中早期的一种严重类型[1]，由于该病病情来势凶猛、病情较重，多出现胰腺坏死、继发感染及多脏器功能障碍[2]，死亡率较高[3]。ANP的诊断及正确评估对预后有重要意义，随着多排螺旋CT(MDCT)及三维重建技术的应用，临床对ANP的诊疗有了较大的进展。本文通过对CT重建技术在ANP诊疗上的对比研究，探讨CT重建技术在临床的应用价值，现告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年1月至2018年5月我院收治的急性坏死性胰腺炎患者46例，年龄25～64岁，平均年龄(40.3±5.2)岁；男28例，女18例。将患者随机分为常规CT组与CT重建组，各23例。常规CT组中，男15例，女8例，年龄25～61岁，平均年龄(41.0±5.4)岁；CT重建组中，男13例，女10例，年龄27～64岁，平均年龄(40.1±5.0)岁。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者临床表现有上腹部持续性或阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状；实验室检查发现患者血尿淀粉酶明显升高，白细胞计数升高，胰蛋白酶升高，血糖升高，血清生化异常等；纳入患者均经影像学(腹部CT和/或超声)检查并确诊。患者病因分类为胆源性胰腺炎18例，高脂血症性胰腺炎10例，酒精性胰腺炎9及其他原因引起胰腺炎9例。

1.2方法 常规CT组行全腹部平扫，动脉期、胰腺期、静脉期扫描。CT重建组在胰腺周围的CT数据基础上，在Mimics 14.0软件环境中，根据灰度值的不同进行分割，分别重建各种组织结构的解剖形态。对两组ANP患者进行Balthazar分级[4]及CT严重程度指数(CT severityindex，CTSI)分级[5]：轻度0-3分，中度4-6分，重度7-10分。

所有患者入院监测生命体征，行常规生化监测及胰腺炎相关指标监测。均行常规治疗，包括禁食，胃肠减压，ICU监护治疗如辅助呼吸、血液透析、血浆置换等，早期补充体液，镇痛，早期抑制胰酶分泌，血管活性药物改善微循环，预防性抗生素使用及肠内营养支持、免疫调整、及针对病因治疗。

手术适应证以中华外科学会《重症急性胰腺炎诊治指南》为标准，胆源性胰腺炎有胆道梗阻者，行内镜下Oddi括约肌切开取石术及经鼻胆管引流术或外科手术解除梗阻；治疗过程中有明确外科指征，如急性化脓梗阻性胆管炎、胰腺脓肿、感染性胰腺坏死、中重度腹腔间隔室综合症腹压≥25-30 cm H2O、暴发性胰腺炎、经腹腔穿刺术证实有感染者、经正规保守治疗24 h，症状无好转或继续恶化继发多器官功能衰竭者等。在治疗过程中密切观察临床症状体征，及时复查影像检查动态评估胰腺局部并发症情况。

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率、二次手术率等。患者出院标准：基本恢复进食且无明显不适症状。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计分析软件对资料进行分析处理，计数资料以频数(n)或百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1常规CT组与CT重建组患者分级情况比较 常规CT组患者ANP分级：轻度2例(8.7 %)，中度8例(34.8 %)，重度13例(56.5 %)；CT重建组ANP患者分级：轻度0例(0.0)，中度7例(30.4 %)，重度16例(69.6 %)。常规CT组轻度ANP患者与CT重建组差异有统计学意义(P<0.05)，中、重度之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 常规CT组与CT重建组ANP患者分级情况比较

2.2常规CT组与CT重建组ANP患者手术及预后情况比较 与常规CT组相比，CT重建组患者手术时间及术中出血量明显降低，且差异有统计学意义(P<0.05)；而在住院时间及并发症发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 常规CT组与CT重建组ANP患者手术及预后情况比较

3 讨论

急性胰腺炎根据患者病变的不同病变过程，可分为水肿型与坏死型两种类型，水肿型主要表现为胰腺外形不规则，多有肿大、充血及变形，部分存在脂肪坏死；而随着病变的进行与加重，水肿型就会演变成坏死性[6]，即急性坏死性胰腺炎(ANP)。ANP是临床的多发病，发病急、腹痛症状严重、很难得到有效控制、病死率居高不下，很大程度上影响着人们的生活质量[7]。此病至今发病原因未明，主要认为与暴饮暴食、胆管疾病、过量饮酒等原因有关。急性水肿型胰腺炎病理上主要表现为胰腺肿大变硬、间质水肿、充血和炎性细胞浸润，但没有出血；而急性坏死型胰腺炎是急性水肿型胰腺炎的进一步发生发展，多出现胰腺腺泡、血管坏死性出血、脂肪组织坏死、出血等[8]。

急性坏死性胰腺炎的临床诊断主要依据患者临床症状、血尿常规及淀粉酶等特异性检查，存在一定的误诊率[9]。随着影像学的发展，尤其是CT技术的出现，极大的提高了急性坏死性胰腺炎的诊治。CT可以充分显示胰腺组织的结构，分辨率较高，图像清楚；尤其是与超声相比，受脂肪和肠内气体干扰小，且不受手术后的伤口等情况限制；同时可以对邻近器官进行扫描，已经成为急性坏死性胰腺炎的主要检查方法[10]。目前，数字化的CT检查通过三维数字化手段重建为3D模型，可在虚拟可视的情况下立体、直观的显示个体化胰腺与周围结构的走行、分布及其与病灶的相互关系[11]；对于临床病变、形态、质地，周围各种组织结构的变化可以直接进行分布与比较，成为了解胰腺以及周围病变提供了良好技术手段。此外，还可以合理、定量地为ANP患者制定个性化手术方案，这对选择最佳手术入路、减小手术损伤、避免邻近组织的损害、提高病灶定位精度、执行复杂的手术和提高手术成功率等十分有益[12]。

本研究中，在对常规CT组与CT重建组ANP患者的对比发现，常规CT组患者ANP分级与CT重建组存在一定的差异性，尤其是对轻度ANP的诊断，差异具有统计学意义；这说明CT重建可以更加清楚地显现胰腺组织的结构与病变情况，如脓肿、积液、出血等，不仅可以协助诊断病情程度，还为ANP进一步治疗提供依据[13]。手术情况，与常规CT组相比，CT重建组患者手术时间及术中出血量明显降低；而在住院时间及并发症发生率无明显差异。术前通过CT重建能够更清晰直观显示胰腺坏死部位和周积液范围以及其周围复杂的解剖结构，对网膜囊具体位置以及胃与结肠的空间位置关系也有一定预判，从而降低手术入路困难、减少手术时间。并通过减少对周围血管的损伤，降低手术过程中的出血及并发症的发生。

综上所述，CT重建能够在术前清晰显示胰腺及周围组织的解剖结构，对急性坏死性胰腺炎的病变程度分级更加准确，且可以明确手术入路、规避不必要的损伤，提高手术的安全性及有效性，值得临床推广应用。