嫌色细胞肾癌和乳头状肾细胞癌的多排螺旋CT特征及其鉴别诊断

周享媛 文庆怡 邹 飞 彭德兴 周永杰 方 磊

肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，嫌色细胞癌(ChRCC)和乳头状肾癌(pRCC)是除透明细胞癌(ccRCC)外最常见的2种病理亚型，分别占5%和10%～15%[1]。肾癌各种病理亚型的生物学行为和预后不尽相同，治疗方案也存在差异。影像检查是术前诊断肾癌病理亚型的主要手段。本组研究回顾性分析ChRCC、pRCC的临床资料和MSCT平扫、动态增强扫描的表现，以提高对这两种肾癌亚型诊断和鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2012年1月至2018年6月期间，经手术病理证实的7例ChRCC和14例pRCC(其中1例为混合性肾癌，即透明细胞癌和乳头状肾癌，未纳入统计学计算)患者临床资料。ChRCC患者年龄为27～68岁，平均年龄46岁，男性2例、女性5例，2例伴有右下腹疼痛，其余5例为偶发或无意自行触及。pRCC患者年龄为18～72岁，平均年龄53岁，男性9例、女性5例，1例伴有无痛性血尿，1例右下腹疼痛，其余12例均为偶发。术前仅有1例pRCC误诊为复杂囊肿，其余20例均诊断为肾癌，诊断准确性高。

1.2 检查方法

采用Philips brilliance 64排CT扫描机，扫描参数：管电压120 KV，管电流250 mA，扫描层厚3 mm，重建图像层厚1 mm。经肘静脉注入对比剂(碘普罗胺或碘海醇)80～100 ml，注射流速2.5～3.5 ml/s，扫描范围从膈顶到髂前上脊水平。动脉期、静脉期和排泄期延迟扫描时间分别为25～30 s、60～80 s、150～180 s。

1.3 病灶测量标准和图像分析

由两位资深的腹部影像诊断医生对图像进行分析，分析及记录病灶部位、大小、CT平扫密度(包括是否有囊变、坏死、出血、钙化)，增强扫描各期相病灶及健侧肾皮质CT值，计算ChRCC、pRCC病灶各期相CT值变化的百分比(病灶强化百分比)，病灶强化百分比=(增强后病灶CT值—平扫病灶CT值)/平扫病灶CT值，以及病灶相对肾皮质的强化比值(相对强化比值=增强后病灶CT值/肾皮质CT值)。感兴趣区(ROI)大小为0.5～1.0 mm2，强化均匀病灶选择病灶中心区，强化不均匀病灶选择强化最明显区，避开囊变、坏死、出血和钙化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包，2种肿瘤各期相病灶强化百分比以及相对强化比值的比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。采用ROC曲线分析2种肿瘤的鉴别效能，并计算曲线下面积，以及在合适的阈值时诊断的敏感度、特异度和准确性。

2 结果

2.1 CT表现

7例ChRCC肿瘤最大径4.8～13.0 cm，平均(8.2±3.4)cm；5例位于右肾，2例位于左肾；6例呈类圆形，1例呈分叶状；7例CT平扫密度不均匀，伴有不同程度囊变、坏死和出血，6例均表现为多发小囊变、坏死；4例(直径>6.0 cm)伴有斑点状、斑片状钙化，位于病灶边缘或中心；2例出现星芒状瘢痕；5例包膜完整、边界清晰，1例侵犯肾盂和输尿管近端，1例侵犯肾周脂肪间隙。13例pRCC肿瘤最大径2.8～10.1 cm，平均(5.8±2.6)cm；8例位于右肾，5例位于左肾；2例表现均匀(最大径分别为2.2 cm、2.8 cm)，11例CT平扫密度不均匀(11例直径>4.0 cm，1例直径2.8 cm)；5例伴有斑点状、斑片状钙化(4例直径>4.0 cm，1例直径2.8 cm)，位于病灶边缘或中心；9例包膜完整、边界清晰，其余4例侵犯肾门、肾盂肾盏及肾周脂肪间隙等。2种肿瘤的影像学特点见表1。

2.2 增强各期相图像分析

MSCT增强扫描后ChRCC与pRCC动脉期、静脉期及排泄期病灶强化百分比和相对强化比值见表2。2种肿瘤病灶动脉期强化百分比和相对强化比值之间差异均具有统计学意义(P<0.05)；而在静脉期、排泄期2种肿瘤病灶强化百分比和相对强化比值差异均无统计学意义(P>0.05)。病灶动脉期强化百分比和相对强化比值鉴别2种肿瘤ROC曲线下面积分别为0.813、0.802。以动脉期强化百分比阈值为108.0%时，鉴别2种肿瘤的敏感度为85.7%，特异度为76.9%，Youden指数为0.626，而以动脉期相对强化比值阈值为0.48时，鉴别2种肿瘤的敏感度、特异度分别为71.4%、76.9%，但Youden，指数仅为0.483。

表1 ChRCC与pRCC的CT影像学特点

表2 增强各期相ChRCC与pRCC病灶强化百分比和相对强化比值

3 讨论

2016版WHO肾脏肿瘤新分类对2004版WHO分类做了很多重要的修订，对于乳头状肾细胞癌的组织学分型也有了新的认知，增加了嗜酸细胞乳头状癌亚型，其生物学行为及预后介于Ⅰ型和Ⅱ型乳头状肾细胞癌之间[2]。ChRCC与pRCC是2种相对少见肾癌病理亚型，5年生存率高达80%～90%，预后比较好[3]。

3.1 CT一般表现

ChRCC平扫多呈类圆形，密度均匀，边界清晰，膨胀性生长有完整的包膜，瘤内合并钙化、囊变坏死及出血比较少见。本组7例ChRCC(平均直径8.2 cm)均伴有一定程度囊变坏死、出血，4例伴有钙化。肿瘤体积增大，囊变坏死、出血、钙化增多[4-5]。本组结果也显示ChRCC多以边界清晰的小囊变为主，部分呈蜂窝状改变，这点与文献[6]一致。本组14例pRCC仅有2例(直径<3 cm) CT平扫密度均匀，其余12例均出现囊变坏死、出血，5例伴有钙化，与文献报道相符[1，7-9]，分析原因可能与肿瘤易形成囊腔结构和营养不良性坏死有关。病理上pRCC主要由乳头结构构成，并见乳头状生成的囊腔，纤维血管轴心乳头中砂粒体、囊变及出血均常见。

3.2 CT动态增强扫描表现

ChRCC为少、中等血供、呈持续强化且强化峰值在实质[10]。本组6例ChRCC动脉期较明显强化，强化百分比高达(154.6±75)%，门脉期及排泄期下降，呈“快进快出”强化方式，仅有1例轻度强化。这与郭媛等[11]报道中7例ChRCC增强后皮髓质期明显强化相似。分析原因可能与肿瘤体积大、临床分期晚，具有较高恶性生物学行为，生长活跃的恶性肿瘤常有丰富的再生血管，而肿瘤的新生血管基底膜不完整、通透性增高导致更多对比剂进入肿瘤内部有关。本组有3例ChRCC动脉期病灶内见丰富肿瘤血管。pRCC为乏血供，轻度持续强化，强化程度明显低于肾实质。本组11例pRCC增强后表现为轻中度持续强化，排泄期略有下降，2例pRCC强化不明显。肿瘤的强化程度与微血管密度有关，ChRCC的微血管密度介入ccRCC和pRCC之间。本组研究显示2种肿瘤病灶动脉期强化百分比和相对强化比值之间差异均具有统计学意义(P<0.05)，与文献[10，12-13]类似。以动脉期强化百分比阈值为108.0%时，鉴别2种肿瘤的敏感度为85.7%，特异度为76.9%，Youden指数为0.626。这与刘学玲等[13]报道皮髓质期ΔCT值、LKR值和D-value有利于鉴别ChRCC和pRCC相一致。为了避免患者个体间的差异以及设备、对比剂差异造成的偏倚，近期文献多采用相对强化比值方法进行分析，本研究考虑到病灶对正常肾皮质血流灌注的影响，而采用测量健侧肾皮质CT值，更为准确。

本组研究中1例pRCC误诊为复杂囊肿，该例病灶CT平扫密度混杂伴有环形钙化，增强后各期强化不明显。pRCC强化不明显时容易误诊为单纯性囊肿，应仔细分析病灶内是否存在实性结节或分隔[14]。本研究不足之处是样本量少，2种肿瘤的体积均较大，乳头状肾细胞癌未进行组织学亚型的分析，今后，我们就此还将进行深入研究。

总之，ChRCC肿瘤体积大时囊变坏死、出血增多，伴有囊变时以边界清晰小囊变多见，增强后部分肿瘤也可以呈“快进快出”强化方式。pRCC囊变坏死、出血及钙化多见，增强后呈轻中度持续强化，排泄期略有下降。增强动脉期病灶强化百分比及相对强化比值有助于鉴别ChRCC和pRCC。