调强放疗模式下诱导化疗联合同期放化疗对鼻咽癌患者的临床疗效分析

陈瑞仲 高文蓝 梁 伟 邹元梅 叶碧翠 朱锦贤

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)为临床常见恶性肿瘤，前期NPC患者经过单一放疗即可根治，但由于NPC起病比较隐匿且前期没有显著症状，加上患者易发生血道或者淋巴结转移，临床多数患者在就诊时易为中期或者晚期，并且体内病灶广泛侵犯，此时单一放疗效果已经不够理想，5年生存率不足60%，而发生远处转移与区域性复发为治疗失败的主要因素[1-2]。NPC患者对于化疗比较敏感。化疗可使体内病灶体积缩小，杀灭微小病灶，对放疗也有增敏作用。近些年来，伴随着调强放疗(IMRT)在临床的广泛应用，相关研究也已证实IMRT比常规放疗可显著提升患者总生存率和局部控制率[3-4]。因此，本文通过分析IMRT模式下诱导化疗联合同期放化疗对NPC患者疗效影响，为临床治疗提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除条件

入选条件：①符合中国2008年分期准则内Ⅲ期和Ⅳa期患者；②病理确诊是非角化性未分化型癌或者非角化性分化型癌，且为初治者；③同期化疗和诱导药品都是紫杉醇和铂类(奈达铂或者顺铂)；④KPS评分高于70分；⑤放疗方式是IMRT；⑥心电图、血常规、血化生及肝肾功能检测正常，没有放化疗禁忌证；⑦全身骨ECT、CT检测没有远处转移。

排除条件：①患肾、心、肝及肺等器质性疾病；②处于哺乳或者妊娠期者；③合并其他恶性肿瘤；④有严重感染。

1.2 病例资料

回顾性分析2013年12月至2016年12月间在本院接受治疗的NPC初诊患者133例的临床资料，其中进行诱导化疗以后再进行同期放化疗者68例，为观察组；进行诱导化疗以后进行放疗者65例，为对照组。2组患者临床资料状况对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 2组患者临床资料对比

1.3 放疗疗法

2组均进行根治性剂量的IMRT。IMRT使用逆行治疗计划系统(Elekta公司生产Oncentra4.1 SP2),7～9野共面照射，剂量：GTVnd 66～72.7 Gy，PGTVnx 66～76.1 Gy，PTV1剂量分成30～33次，59.6～63.0 Gy，PTV2剂量分成27～28次，50.5～53.6 Gy，每天1次，每周进行5次。计划评估与危及器官剂量限制依据RTOG0225规定内剂量准则，评估放疗计划包含危及器官与靶区剂量直方图、不同层面等剂量曲线。

1.4 化疗疗法

患者在放疗前都进行诱导化疗，诱导化疗应用双药联合TP方案(紫杉醇联合铂类)，第1天，135～175 mg/m2紫杉醇，同时第1～3天使用70～80 mg/m2奈达铂或75 mg/m2顺铂；同期化疗均为单药铂类方案，第1～3天使用90 mg/m2奈达铂或顺铂。1个疗程为3～4周。

1.5 疗效评价

患者在放疗结束3个月以后依据复查时影像学资料进行评价，近期治疗效果评判依据实体瘤反应评定准则1.1版，CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(病情稳定)、PD(疾病进展)，有的效率CR+PR，同时计算患者1年、2年的OS(总生存率)及PFS(无进展生存率)。不良反应依据美国国家癌症研究所内不良反应评定准则4.0版；患者均随访2年，每3个月复查1次，转移与复发诊断依据包含患者体征、症状、影像学及病理诊断。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 患者近期治疗效果状况

2组患者颈部转移灶与鼻咽原发灶治疗有效率均为100.0%，没有PD和SD患者，对比差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 患者近期治疗效果状况对比(例，%)

2.2 患者生存及复发状况

截止2017年12月，随访率是100.0%。2组患者1年、2年OS及PFS对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者生存及复发(例，%)

2.3 患者不良反应状况

观察组3～4级白细胞下降、口咽黏膜炎发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 患者不良反应状况对比/例

3 讨论

伴随影像学与计算机不断发展，临床放疗技术得到了较大改进，由二维照射到三维适形再到IMRT[5-6]。IMRT对于常规放疗在生物学效应与剂量学方面优势突出，不但确保肿瘤靶区高剂量要求，还可满足周边主要危及器官受量限制，在使局部控制率提升的同时患者不良反应降低，生活质量进一步提高[7-9]。

Yi等[10]对IMRT基础上进行同步放化疗与单一放疗研究显示，2组患者在5年OS、PFS及局部控制率方面对比，差异均无统计学意义，而发生2级以上粒细胞降低则前者多于后者，结果显示IMRT结合同步放化疗和单一放疗比较，患者治疗效果没有显著差异但毒副作用更大，原因可能为IMRT局部控制率较高，治疗失败因素主要为远处转移，这说明对于晚期NPC患者来说，单一IMRT并不能将综合治疗地位取代，依然要结合化疗模式使患者效果进一步提升[11-14]。Lin等[15]则进行诱导化疗结合放疗与诱导化疗结合同期放化疗研究，同期放疗为单药DDP方案，诱导化疗为TP或者PF方案，结果显示2组患者在3年OS、局部控制率、PFS等方面差异均无统计学意义，且诱导化疗结合同期放化疗在3级以上不良反应方面发生率更高，这说明IMRT结合同期化疗并不能给患者带来很多益处，IMRT结合诱导化疗治疗效果近似且患者不良反应更小。本文研究显示，2组患者1年、2年OS及PFS对比，差异无统计学意义；观察组发生3～4级白细胞下降、口咽黏膜炎人数高于对照组，差异有统计学意义。由此说明对于晚期NPC患者来说，IMRT结合诱导化疗可取得理想效果，放疗同时进行化疗，患者治疗效果并没有明显提升，不良反应更大，IMRT结合诱导化疗为临床可行且高效低毒的治疗模式。

综上所述，同期化疗并不能为IMRT治疗模式下NPC患者带来更多益处，反而会增加不良反应发生率。