定期尿激酶封管预防带绦纶套中心静脉导管血栓形成的效果

陶玲玲，李 敏，程 静

(南昌大学第一附属医院血透室，南昌 330006)

带涤纶套中心静脉置管广泛作为维持性血液透析患者的血管通路，为动静脉内瘘无法建立或失功时提供新的途径。导管血栓形成、感染、导管周围纤维蛋白鞘形成等并发症的发生成为缩短导管使用寿命的主要因素，其中导管血栓形成的发生率高达30%[1]。近年来，定期尿激酶封管用于预防血栓的形成受到越来越多的广泛关注，但其相关研究较少。本研究通过对比常规肝素封管与常规肝素封管基础上定期尿激酶封管对于预防血栓形成的作用，探讨定期尿激酶封管在带涤纶套中心静脉导管血栓预防中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月至2018年12月在南昌大学第一附属医院以带绦纶套中心静脉导管作为血管通路的维持性血液透析患者40例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组20例。观察组男10例，女10例；平均年龄(65.3±20.5)岁；平均留置导管时间(2.9±1.7)年；原发病：慢性肾小球肾炎10例，高血压5例，糖尿病肾病4例，血管炎引起肾功能损害1例；置管部位：右侧颈内静脉置管12例，股静脉置管8例。对照组男12例，女8例；平均年龄(54.2±17.6)岁；平均留置导管时间(3.5±1.2)年；原发病：慢性肾小球肾炎13例，高血压3例，糖尿病肾病3例，多囊肾1例；置管部位：右侧颈内静脉置管10例，股静脉置管10例。2组患者的年龄、性别、留置导管时间、原发病、置管部位等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者入组前凝血功能相关检查均在正常范围内。

1.2 治疗方法

所有患者均使用Covidien Lic Palindrome公司提供的Chronic Catheter双腔导管，费森尤斯4008S透析机，透析器为Polyflux-14L，血流量控制为200～250 mL·min-1，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL·min-1，每次治疗4 h，每周血液透析3次。

对照组透析结束后采用常规肝素封管。将12 500 U·支-1肝素钠(注射用肝素钠由南京新百药业有限公司生产)用0.9%氯化钠稀释至4 mL，先分别向导管动、静脉端快速以脉冲方式推注生理盐水20 mL，再根据导管容积分别向导管动脉端、静脉端推注混合溶液，迅速夹闭导管，消毒导管口后肝素封帽。

观察组透析结束后在常规肝素封管的基础上定期进行尿激酶封管。每次透析结束后与对照组相同，但每2周透析结束后用一次尿激酶(注射用尿激酶由天津生物化学制药有限公司生产)封管，具体操作方法：将10 万U·支-1尿激酶溶于4 mL生理盐水，先分别向导管动、静脉端快速以脉冲方式推注生理盐水20 mL，再根据导管容积分别推注混合溶液，立即夹闭导管消毒导管口后肝素封帽。

1.3 观察指标

比较2组透析血流量、导管通畅度、导管留置时间、更换导管率及封管前后凝血功能指标[包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)]情况，观察时间为6个月。PT、APTT、TT、Fib由普朗医疗有限公司生产的PUN-2048B血凝分析仪测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 导管功能情况比较

观察组透析血流量、导管通畅度以及导管留置时间均较对照组显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组1例因导管破损更换导管，对照组8例更换导管均因导管功能不良更换导管，观察组更换导管率较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组导管功能情况比较

*P<0.05与对照组相比。

2.2 凝血功能指标比较

2组封管前后凝血功能各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别n时间PT t/sAPTT t/sTT t/sFib ρ/(g·L-1)对照组20封管前12.1±0.922.6±1.610.3±2.52.5±0.4封管后12.2±1.023.5±1.210.4±2.62.4±0.8观察组20封管前11.3±0.923.2±1.410.6±2.32.4±0.8封管后11.5±1.224.8±1.310.5±2.72.6±0.5

3 讨论

目前，全球接受透析的慢性肾脏病患者人数达200多万，并以每年7%速度增加[2]。良好的血管通路是保证透析治疗效果的重要因素。美国国家肾脏病基金会透析质量评估(NKF-DOQI)指出，理想的血管通路标准为：能提供足够的血流量，能长期保持血流通畅，并发症少(如感染、狭窄、血栓形成、动脉瘤等)[3]。自体动静脉内瘘是长期维持性血液透析较好的血管通路方式之一，是患者赖以生存的生命线。受高龄、动脉硬化、肥胖、糖尿病血管病变、反复穿刺静脉狭窄、患者自身血管问题等因素的影响，部分患者无法行自体动静脉内瘘或多次内瘘栓塞无法再使用，给患者血液透析带来了极大影响，故长期留置带绦纶套中心静脉导管已逐步成为这些患者的重要血管通路[4]。

中心静脉导管具有平均使用寿命长(约为18～24个月)、可减少感染机会、不易脱落等优点，在国内外已得到广泛应用[5]。在美国透析患者中，使用带绦纶套留置导管的透析患者己高达25%[6]。有研究[7]表明，中心静脉导管1年的维持率为49%～75%。可见，在动静脉内瘘无法建立或失功时，带绦纶套中心静脉导管能够为维持性血液透析患者提供一种有效的血管通路。然而，血栓形成是缩短带涤纶套中心静脉导管寿命的常见原因，发生率高达30%[1]。中心静脉导管血栓形成包括三种类型：导管腔内血栓形成，部分或完全堵塞导管；导管周围形成纤维鞘；导管尖端血栓形成[8]。血栓形成后需重新更换导管、取栓及介入治疗等方法，其操作复杂、风险大、医疗负担重、增加患者身心痛苦，故探讨如何预防血栓的形成尤其重要。近年来，定期封管对于预防血栓的形成受到越来越多的广泛关注，找到一种安全有效的封管药物可对维持性血液透析的进行提供保障。本研究对比常规肝素封管和常规肝素封管基础上定期尿激酶封管对于预防血栓形成的影响，为临床提供新的理论依据。

本研究结果显示，观察组导管通畅度、透析时血流量明显优于对照组，提示肝素封管基础上定期尿激酶封管能有效预防血栓的形成。与任月运等[9]研究一致，定期尿激酶联合肝素封管应用于带绦纶套中心静脉导管，导管栓塞发生率明显降低，且凝血功能无明显影响，患者未出现明显的出血并发症。其原因可能是尿激酶属于纤溶酶制剂，使其纤溶酶原转变为纤溶酶，从而发挥溶栓作用；应用肝素钠封管，抗凝作用显著，但导管末端内外存在一定的浓度梯度，从而使得肝素的抗凝作用下降。此外，本研究结果还提示，2组凝血功能指标，封管前、后以及组间比较差异均无统计学意义，提示肝素封管基础上定期尿激酶封管对于患者凝血功能无明显影响，不增加出血风险。总之，定期尿激酶封管预防带绦纶套中心静脉导管血栓形成效果是确切的。

综上所述，定期尿激酶封管能够降低带绦纶套中心静脉导管血栓形成，且不会增加患者出血的风险。