不同麻醉方式在老年骨科手术患者中的应用效果

江勋优

老年骨科手术患者经过长时间的麻醉后比较容易出现不同程度的认知功能障碍，而老年痴呆的发生与认知功能障碍之间具有一定的相关性，存在认知功能障碍的患者比认知功能正常者更易出现老年痴呆[1]。不同的麻醉药物和麻醉方法对老年手术患者术后的认知功能会产生不同的影响[2]。因而，选择使用安全有效的麻醉手段对老年手术患者极为重要。目前，由于术后认知功能障碍的病因和病机尚未完全明确，与所采取的麻醉手段是否具有紧密的相关性也尚未形成统一的意见。本研究主要探讨了硬膜外麻醉以及全身麻醉在老年骨科手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2017年12月在我院就诊的100例老年骨科下肢手术患者，患者均无免疫性疾病和内分泌系统疾病，排除有麻醉和手术禁忌证患者。观察组50例，男29例，女21例；年龄61～82岁，平均（69.73±10.24）岁；行膝关节置换术16例，行髋关节置换术18例，行股骨骨折切复内固定术16例；体质量44～80 kg，平均（67.32±4.39）kg。对照组50例，男30例，女20例；年龄62～81岁，平均（69.45±10.13）岁；行膝关节置换术17例，行髋关节置换术19例，行股骨骨折切复内固定术14例；体质量45～81 kg，平均（68.19 ± 5.03）kg。两组的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手术室后，常规监测患者的心电图、血压、血氧饱和度和心率等。对照组采取全身麻醉，麻醉诱导方法如下：静脉注射芬太尼（厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20113508，规格：2 mL∶0.1 mg）5 μg/ kg、咪达唑仑（厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031037，规格：2 mL∶10 mg）0.04 mg/ kg、维库溴铵（厂家：成都天台山制药有限公司，国药准字：H20066941，规格：4 mg）0.1 mg/ kg和依托咪酯（厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20066941、规格：4 mg）0.3 mg/ kg，再给予气管插管，采取机械通气，然后靶控输注瑞芬太尼以及异丙酚进行麻醉维持，并且在手术过程中，间断性地给予维库溴铵以维持患者的肌松效果。观察组采取硬膜外麻醉，在患者的Ll-2腰椎间隙采取硬膜外穿刺置管，成功后，缓慢注入2%利多卡因（厂家：西南药业股份有限公司，国药准字：H50020226，规格：20 mL∶0.4 g）3 mL，随后再分次注入5-12mL 5%的盐酸罗哌卡因（厂家：辰欣药业股份有限公司，国药准字： H20061065，规格：89.4mg），麻醉的平面应当尽量控制为低于T10。在手术的过程中，间断性地给予罗哌卡因以维持患者的麻醉效果，并且按照患者的心率、血压和脑电双频指数等检测指标随时调节麻醉的深度。

1.3 观察指标

比较两组拔管时间、麻醉后的苏醒时间、VAS疼痛评分以及术后止痛时间。

采取MMSE 量表分别于麻醉前30 min（T0）、手术后2 h（T1）、手术后4 h（T2）、手术后24 h（T3）以及手术后72 h（T4）判断两组患的认知功能，评分值越高即表明老年胃癌患者的认知功能越好[2]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组的拔管时间、麻醉后的苏醒时间、VAS疼痛评分以及术后止痛时间比较

观察组的拔管时间、麻醉后的苏醒时间、VAS疼痛评分以及止痛时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组的拔管时间、麻醉后的苏醒时间、VAS疼痛评分以及术后止痛时间比较 （ ±s）

组别 例数 拔管时间（min） 麻醉后的苏醒时间（min） VAS疼痛评分（分） 术后止痛时间（min）对照组 50 20．46 ± 4．39 12．43 ± 2．35 4．39 ± 1．26 22．57 ± 5．29观察组 50 19．24 ± 3．27 12．13 ± 2．26 4．54 ± 1．07 22．34 ± 3．16 t值 - 1．576 0．651 0．642 0．264 P值 - 0．118 0．517 0．522 0．792

2.2 两组MMSE 量表评分值比较

在麻醉前30 min，两组的认知功能MMSE 量表评分值相比差异无统计学意义（P＞0.05），在手术后2 h以及手术后4 h，观察组的认知功能MMSE 量表评分值明显高于对照组（P＜0.05），在手术后24 h以及手术后72 h，两组的MMSE 量表评分值相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组MMSE 量表评分值比较（分， ±s）

表2 两组MMSE 量表评分值比较（分， ±s）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4对照组 50 27．41 ± 4．36 18．34 ± 3．21 20．17 ± 3．49 27．26 ± 3．78 28．36 ± 3．25观察组 50 28．04 ± 4．25 21．78 ± 3．19 24．38 ± 3．25 27．43 ± 3．19 28．48 ± 3．39 t 值 - 0．732 5．375 6．242 0．243 0．181 P值 - 0．466 0．000 0．000 0．809 0．857

3 讨论

骨科手术会对患者造成较为严重的创伤，且老年患者因为体内器官出现老化和可能合并有冠心病、高血压和糖尿病等疾病，患者对于手术的耐受程度较低[3-4]。近年来，麻醉工作已由以往的确保患者可以平稳和安全地完成手术，逐渐变为除镇静和镇痛效果之外，还应当尽可能地减轻手术过程中的创伤、麻醉用药和应激等对患者中枢神经系统造成的影响，提高患者围术期和手术后的生活质量水平[5-7]。手术操作和术后的剧烈疼痛均可能会引发全身的应激反应，一旦应激反应过度，就会对机体的免疫系统造成抑制。因而，采取有效的术后止痛方法和适宜的麻醉方法，可以在一定程度上减轻患者机体的应激反应，降低对免疫系统的抑制效果。

认知功能是机体大脑所具有的特定的生理功能，不但包括知觉、感觉、注意力和思维等方面，还包含记忆力以及学习能力[8]。术后认知功能障碍作为一种常见的急性精神紊乱综合征，具有可逆性、波动性和夜间多发等特点，会大大延迟手术患者的功能恢复时间，明显增加住院时间，病情严重者甚至会对患者术后的日常生活造成不良影响[9-11]。术后认知功能障碍的发病机制可能与手术创伤、疾病种类、麻醉药物以及应激反应等因素相关，因此需要慎重选取麻醉的方法[12-13]。本研究结果发现，两组的拔管时间、麻醉后的苏醒时间、VAS疼痛评分以及止痛时间差异无统计学意义（P＞0.05）。在麻醉前30 min，两组的认知功能MMSE 量表评分值相比差异无统计学意义（P＞0.05），在手术后2 h以及手术后4 h，观察组的认知功能MMSE 量表评分值明显高于对照组（P＜0.05），在手术后24 h以及手术后72 h，两组的MMSE 量表评分值相比差异无统计学意义（P＞0.05）。表明虽然硬膜外麻醉以及全身麻醉均会对老年骨科手术患者的认知功能造成一定程度的影响，但是硬膜外麻醉的影响程度明显小于全身麻醉。分析其原因，可能是因为硬膜外麻醉采用的局麻药物如利多卡因等具有极强的穿透性和弥散性，而且毒性较小，方便随时进行控制，不会对老年骨科手术患者的认知功能造成严重的不良影响。

综上所述，硬膜外麻醉以及全身麻醉均会对老年骨科手术患者的认知功能造成一定程度的影响，其中，硬膜外麻醉的影响程度明显小于全身麻醉。