超声诊断剖宫产术后疤痕妊娠的分型对选择临床治疗方式的价值

周青 尹旭 陈琦 刘星余

（绵阳市妇幼保健计划生育服务中心 四川 绵阳 621000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]是指曾行剖宫产术的腹部再次妊娠时，受精卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕位置受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。近年来，随着我国剖宫产率的上升，剖宫产术后子宫疤痕妊娠的发生率不断增高，阴道彩超已成为CSP首选的诊断方法。目前治疗CSP的方法较多，早期准确诊断CSP的分型对其治疗方式的选择有着重要的临床价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2018年9月在我院住院的42例CSP患者，均经手术及病理证实。年龄22～45岁，均有剖宫产史，其中两次剖宫产史3例，其余为1次剖宫产史。距上次剖宫产史间隔时间约3～18年，停经时间约35～68天。入院后根据超声分型，临床症状，患者经济能力及患者意愿进行临床治疗，治疗的方式主要为药物治疗和手术治疗。

1.2 超声检查方法

采用彩色多普勒超声检查仪器，所以患者均接受阴道彩超检查，必要时联合腹部超声，观察子宫及双侧附件情况，观察宫腔内有无孕囊，孕囊数目，着床位置，囊内胎芽情况，重点观察孕囊与剖宫产疤痕关系，是否向膀胱方向凸起，妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度以及疤痕处的血流情况，着重观察宫颈内口前壁上1～7cm范围，放到图像仅显示子宫下段及膀胱后壁，纵切面和横切面测量3次，测量子宫前壁下段肌层的厚度，不包括浆膜和黏膜层，3次测量结果取平均值[2]。

1.3 超声诊断标准[3]

（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。2016年中华医学会妇产科学分会发布的《中华剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0统计学分析本组研究数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 诊断结果

本组42例患者，I型19 例，清宫手术19例，成功18例，成功率94.73%，其中II型 14 例，其中双囊一例，清宫手术成功11例，成功率78.57%，III型9例，其中包块型7例，清宫手术成功0，成功率为0，结果见表。

超声图像：

表 超声分型及清宫效果比较

3.讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠是一种少见的特殊异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。有引起子宫破裂和大出血的风险，严重者需要切除子宫，甚至危及患者生命。随着二胎政策的开发，剖宫产率的增加，临床医生及超声医师的重视，CSP的诊断率不断提高。CSP的发病机制不明，Fylstra认为[5]，可能是受精卵通过剖宫产疤痕处微小的通道或缺损进入子宫肌层，妊娠囊完全植入子宫肌层，随着妊娠囊的生长，膀胱和妊娠囊之间的肌层逐见变薄或消失，仅见菲薄的浆膜层。目前CSP的诊断主要依靠超声和MRI。而超声具有方便，经济，重复性高等优点，目前作为诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选方法。阴道超声频率高，能分辨细微结构，特别妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度以及疤痕处的血流情况，更是具有优势。

CSP应与以下疾病相鉴别[6-7]：（1）宫颈妊娠：宫颈妊娠表现为妊娠囊位于宫颈，宫颈膨大，宫颈内口关闭，子宫前壁下段肌层完整，彩色多普勒显示周边可见滋养层血流信号。（2）不全流产或难免流产：超声表现为妊娠物滞留于宫腔下段或宫颈管内，包块周围无血流信号或血流信号不丰富，这可作为与瘢痕处妊娠鉴别的重要征象，自然流产患者，在连续检测中妊娠囊形态和位置可发生变化。(3)滋养细胞基本：滋养细胞疾病表现为充满蜂窝状，小圆形无回声区，肌层菲薄，患者妊娠反应明显，血β-hcg异常增高。

瘢痕妊娠一旦确诊需尽早治疗，应尽可能减小损伤，保留患者的生育能力。目前治疗方式多样，没有统一标准，主要包括保守治疗和手术治疗。而清宫术操作简便，费用低，患者恢复快，住院时间短等。超声检测下清宫更为临床操作提供指导作用，可避免盲目刮宫，减少损伤。

回顾分析本组病例，I型瘢痕妊娠19例，超声表现为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊拉长、下端成锐角；前壁下段子宫肌层厚度为10～3mm；其中一例为双囊。该组病例均在超声检测下行清宫术，其中双囊病例在术前进行预处理（超声引导下妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤或全身单剂量注射甲氨蝶呤）。清宫手术成功18例，失败1例，该例超声因孕周较大，术中因出血较多而停止手术，采取球囊压迫止血。术后复查子宫前壁下段切口处见少量残留，后转为宫腔镜下CSP妊娠物清除术。II型瘢痕妊娠14例，超声表现为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊拉长、下端成锐角；前壁下段子宫肌层厚度为3～0.5mm。该组病例临床医生先进行预处理（超声引导下妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤或全身单剂量注射甲氨蝶呤）再在超声检测下行清宫术。成功10例。失败4例，该4例病例表现为前壁下段子宫肌层菲薄，厚度＜2mm，瘢痕处探及较丰富血流信号。术中因出血较多而终止手术。术后复查2例彩超提示子宫瘢痕处少许残留，后转为药物治疗。1例彩超提示转为包块型，应病人要求长期药物治疗，1例转为腹腔镜手术。III型疤痕妊娠9例，1例超声表现为妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度为0.2mm，还有8例超声表现为包块型，即子宫下段瘢痕处的探及混合回声包块，包块向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，CDFI：包块周边见较丰富的血流信号。Ⅲ型瘢痕妊娠中临床医生根据患者要求以及临床症状8例患者选择腹腔镜手术清除妊娠物，1例选择长期药物治疗，但在保守治疗过程中因并发黄体破裂而急诊腹腔镜手术，手术过程中对瘢痕处妊娠物进行清理。相关文献报道[8-9]，患者子宫瘢痕厚度（d）≥2mm以及血流信号不丰富情况下可尝试超声监护下清宫术，可减少刮宫后阴道大出血的风险，而对于血流信号丰富以及瘢痕厚度＜2mm者清宫术肌层收缩能力差，阴道大出血的风险增大，可采用腹腔镜手术或药物治疗。而对于包块型CSP的治疗不建议再次行清宫术。结合本次研究及既往工作经验，CSPI型结合孕周可以尝试在超声检测下清宫，II型根据娠囊与膀胱间子宫肌层厚度以及疤痕处的血流情况，可进行预处理后选择性在超声检测下清宫，而III型包括包块型则不适合超声下检测下清宫，可选择腹腔镜手术或长期药物治疗。

综上所述，超声检查特别是阴道超声能够清楚的显示妊娠囊着床的位置，与前壁下段瘢痕的关系，妊娠囊的生长方向，并能根据妊娠囊生长的方式以及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度而分型，为临床提供治疗依据，腹部超声在清宫术中可作为临床医生的眼睛，为清宫术指引方向，在临床治疗中有着重要的价值。