高热伴两肺多发病变AFOP 1例

叶瑞海 杨珺超 徐峻 吕昕 毛玉萍 江立斌 王真

急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）临床表现与急性肺损伤类似，可急性或亚急性起病，主要病理表现为肺泡内纤维素沉着伴机化性肺炎改变，其病变为片状分布，且不能归入已知间质性肺炎的病理类型[1]。其为一种罕见弥漫肺部病变，可能为间质性肺疾病的独特类型。现报道1例我院确诊的AFOP病例。

患者女性，59岁。16年前曾行胆囊切除术，术后恢复可；6年前因甲状腺癌行甲状腺切除术，术后口服优甲乐50μg、1次/d治疗。有“青霉素及莫西沙星”过敏史。因“发热伴咳嗽5d”于2017年4月3日收住入院。患者5d前受凉后出现发热，最高40.5℃，有畏寒无寒战，伴咳嗽，无明显咳痰，无胸闷、气急等不适，遂至当地医院查血常规：WBC 16.49×109/L，中性粒细胞百分比84.4%，C反应蛋白（CRP）25mg/L；胸部 CT 示：两肺多发病灶，炎症首先考虑（图1）。予左氧氟沙星、克林霉素等抗感染治疗，消炎痛栓退热，未见明显好转。遂至我院急诊就诊，复查血常规+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒细胞百分比 84.8%，CRP：133.09mg/L。先后予头孢唑肟、美罗培南等抗感染治疗，现为进一步治疗收住入院。入院体检：神志清，口唇无发绀，气管居中，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音略粗，左下肺闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，两下肢无浮肿，舌红，苔黄，脉弦。入院后先后予美罗培南针、可乐必妥针、头孢他啶针、斯沃针抗感染治疗，退热、补液、化痰对症处理。入院后进行辅助检查，血气分析：pH7.484，PaO280.9mmHg，二氧化碳分压30.7mmHg，钾3.10mmol/L，钠132.0mmol/L。血常规+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，淋巴细胞百分比10.1%，嗜酸粒细胞百分比0.1%。纤维蛋白原4.58g/L，D-二聚体6.41mg/L。肌钙蛋白+生化急诊：葡萄糖 6.96mmol/L，钾 3.35mmol/L，白蛋白 39.46g/L，TBil 23.4μmol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷氨酰转肽酶82U/L，肌酸激酶155U/L。降钙素原：0.11。尿常规：蛋白质（+），尿胆原（+），黏液丝 14/μl。甲状腺功能类：总 T3＜0.25ng/ml，总 T4 4.51μg/dl，游离 T3＜1.00pg/ml，抗甲状腺球蛋白抗体14.2U/ml。甲状腺球蛋白＜0.04。痰真菌涂片检查：找到真菌孢子。血ANA谱（16项）：ANA（欧蒙法）阳性1∶100。血ANCA谱：抗内皮细胞抗体阳性，余无殊。血过敏原IgE 170.50U/ml。血G试验+内毒素检测：革兰阴性菌脂多糖 (内毒素)0.072EU/ml，G实验阴性。T 淋巴细胞亚群：T 抑制 （CD3+、CD8+）14.28%，CD19+32.96%，NK 细胞（CD3-/CD16+56+）4.28%。血病毒类：巨细胞病毒抗体IgG阳性，单纯疱疹病毒抗体1型IgG阳性，单纯疱疹病毒抗体2型IgG阳性，EB病毒IgG阳性，腺病毒抗体IgG阳性。血白细胞形态手工分类：中性分叶核78.0%，淋巴细胞19.0%，单核细胞3.0%。血免疫五项、GM试验、抗结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎支原体DNA检测、甲型乙型流感病毒抗原均阴性。产毒素难辨梭菌检测阴性。多次血培养阴性。血管紧张素转化酶（ACE）正常范围。于2017年4月10日行支气管镜检查：右肺中叶黏膜略充血，镜下基本正常。患者反复高热，最高体温达40.2℃，4月17日在CT定位下经皮肺穿刺术，肺部穿刺液：培养药敏阴性，涂片找抗酸菌阴性。肺穿刺病理：左下肺穿刺病理检查示纤维素渗出伴机化性肺炎（图2）。偏光镜检（-）；免疫组化：CK7（上皮+）、SMA（肌纤维+）；特殊染色：Masson（-）网染（+），弹力纤维（-），未找到抗酸杆菌，PAS（-），PAS-M（-）。诊断：AFOP。4月 18日加用甲强龙针 40mg静脉滴注，1次/d，患者体温逐渐恢复正常，1个月后复查胸部CT提示两肺病灶明显吸收好转（图3），改美卓乐片（甲泼尼龙片，辉瑞制药，批号W10023）16mg，口服，2次/d序贯治疗，每周减少4mg，门诊随访3个月，病情稳定，未见复发。

讨论 AFOP于2002年由Beasley首次提出[1]，其在开胸肺活检及尸检标本发现一种临床表现与急性肺损伤类似，可急性或亚急性起病，主要病理表现为肺泡内纤维素沉着伴机化性肺炎改变，其病变为片状分布，且不能归入已知间质性肺炎的病理类型。2013年美国胸科协会发布了特发性间质性肺炎的最新分类，其中AFOP被认为是特发性间质性肺炎的罕见类型[2]。我们通过Pubmed检索英文文献，以“acute fibrinous and organizing pneumonia”为关键词，检索时间为2002年1月至2017年8月，共检索出英文文献69篇，其中AFOP病例报道83例，回顾性文献16篇[1-16]。国内核心期刊万方数据库检索见19篇22例报道。本例为以反复高热伴两肺多发病变为特点的AFOP，患者中年女性，既往有胆囊切除术、甲状腺癌切除术病史，有“青霉素及莫西沙星”过敏史，急性起病，临床表现高热、咳嗽症状，胸部影像学初为炎性渗出改变，之后形成实变及多发不规则结节影伴长毛刺改变，经强有力抗感染治疗病灶无明显吸收，确诊主要依靠组织病理学诊断。

AFOP临床表现与急性肺损伤类似，但缺乏特异性，其临床表现以发热、咳嗽、胸闷多见，影像学可表现为单发或多发斑片状浸润影，可为磨玻璃样、实变等多种形态，其分布以下叶及靠近胸膜为主。其病程进展较成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）慢，需呼吸机机械通气者约占1/3。AFOP临床及影像学表现易误诊为感染性病变，常应用各种抗生素治疗，但其对抗生素治疗效果差，病情进展迅速。本例患者反复高热，血常规各项指标及CRP持续升高，应用各种抗生素均未见明显好转，但患者肺部体征相对隐匿，且多次血培养及降钙素原检测未见明显异常改变，提示为非感染性病变可能。病理活检是其确诊依据，本例患者最终行CT定位下经皮肺穿刺术获得确诊。Beasley认为AFOP诊断需依赖大块肺组织活检标本，镜下见大面积分布典型纤维球，且不伴透明膜、Masson小体、嗜酸细胞浸润改变[1]，需排除弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎。因临床取得常为穿刺活检小标本，故临床诊治仍应结合病史、影像学及临床疗效进行判断。

图1 患者治疗前胸部CT检查所见（右肺中叶实变伴左下肺多发结节改变）

图2 左下肺穿刺病理检查所见（肺泡腔内见大量泡沫细胞和纤维素样渗出，淋巴细胞聚集，HE 染色，×400）

图3 患者治疗1个月后的胸部CT检查所见（两肺病变较前明显吸收好转）

AFOP的治疗方案主要为激素，因其为罕见病，激素剂量及疗程目前仍没有定论。临床上主要采用静脉激素加口服激素序贯治疗，部分顽固患者需加用免疫抑制剂治疗[17-20]。此例患者静脉起始激素剂量为0.75mg/（kg·d），1周后改口服序贯治疗，治疗3个月，疗效好，未见激素相关不良反应，期间患者病情稳定，无复发。

AFOP具有独特病理类型，是否为独立疾病目前仍有争议。因其临床表现不典型，易漏诊、误诊，故临床医生应加强对该病的认识，在疑诊社区获得性肺炎抗感染治疗效果欠佳时，需鉴别诊断该疾病，及时病理活检有助于该疾病诊治。