中央束止点解剖重建术治疗腱性锤状指的临床疗效观察

郑元波 王朝南 温新 杨知帆

手指Ⅰ区指伸肌腱断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形称为锤状指畸形，临床较常见[1]。通常来说这种损伤是由于工作或者家务和体育活动从轻微的损伤到大的暴力事件造成[2]。这种损伤导致孤立的软组织撕脱伤或者伴有伸直受限的骨性骨折。大多数手外科医生治疗腱性锤状指损伤（没有任何附着在伸肌腱终点）的第一选择是采用夹板连续固定[3]。固定远侧指间关节伸直位的方法包括预制塑料夹板，定制模型热塑性夹板、铝垫夹板。然而像自限性浅表创面、背部皮肤坏死、慢性关节僵直之类的并发症延缓愈合的过程[4]，这对于固定方法产生了争议。本研究采用改良内部缝合技术修复早期术后的锤状指畸形，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2012年1月至2016年12月我科采用改良内部缝合法结合克氏针固定技术治疗的11例锤状指患者，男8例，女3例，年龄20～55岁，平均36岁。均为单个手指、新鲜闭合性损伤，其中示指1例，中指3例，环指5例，小指2例。致伤原因：机器伤5例，生活伤2例，运动伤3例，打架伤1例（见表1）。临床表现为远节指间关节（DIP）屈曲畸形，关节被动活动良好。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，上肢外展，采用臂丛阻滞或者局部麻醉，指根部止血带，C型臂X线机监测远侧指间关节。DIP关节背侧作C形切口，掀起皮瓣，暴露终末伸肌肌腱及远侧指间关节。C型臂X线机引导下，在远节指骨基底伸肌腱止点下方1.5mm及远离关节面2mm处，用一枚直径0.8mm克氏针横向平行于关节面钻孔，C型臂X线机确认位置良好。带双针的5-0普理灵缝线以改良的方法缝合伸肌腱，将缝针扳直，穿过骨隧道后从另一侧穿出，与另一端缝线打结。在打结之前，保持远侧指间关节伸直或轻微背伸，用一枚1.0mm克氏针从指尖纵向钻入，固定远侧指间关节，C型臂X线机确认位置良好，将2根缝线打结收紧固定（见图1），缝合背部皮肤切口。

1.3 术后处理 术后2周，嘱患者至我院门诊拆线。近端指间和掌指关节的屈曲和伸展运动在术后不受限制，大约在术后4周移除克氏针。克氏针移除后，鼓励患者远侧指间关节的主动和被动运动。

1.4 观察指标 采用Crawford功能评定标准评估锤状指疗效（见表2）。观察有无皮瓣坏死、主观疼痛、感染或指甲畸形等并发症。

2 结果

本组11例患者术后伤口均一期愈合，随访时间4～25个月（平均14.9个月）。末次随访时，远侧指间关节的平均伸指活动范围 5.5°（0°～10°），平均屈指活动范围在64°（50°～80°）。Crawford 功能评定标准结果显示，5 例为优，5例为良，1例为可，优良率达90%。没有皮瓣坏死、主观疼痛、感染或指甲畸形。

表1 患者资料和随访结果

图1 改良内部缝合法（a、b：DIP关节背侧做C形切口，掀起皮瓣；c：直径0.8mm克氏针横向平行于关节面钻孔；d：将缝针扳直，穿过骨隧道后从另一侧穿出；e、f：1.0mm克氏针从指尖纵向钻入，固定远侧指间关节，2根缝线打结收紧固定）

表2 Crawford功能评定标准

3 讨论

腱性锤状指是远节指骨的基底部伸肌腱撕裂而没有骨碎片产生[5]。在第一次检查中这些损伤容易被忽略。一般来说，腱性锤状指损伤包括小于关节表面1/3的小撕裂性骨折，这种骨折通过远侧指间关节的延伸或轻微过伸的不间断夹板进行治疗。然而应当指出的是，当进行锤状指的诊断并且通过夹板延伸来对手指进行正确的处理时，过早去除夹板也会导致慢性锤状手指，其可以产生作为延伸缺陷或天鹅颈畸形的美学功能并发症。

过去几十年来，有关腱性锤状指的治疗方法很多，然而对于锤状指损伤的最佳治疗仍有争议，尚无统一标准。尽管有研究表明治疗腱性锤状指无需手术治疗[6]，保守治疗包括石膏固定、铝板支架固定等，也有一定并发症，夹板固定治疗并发症包括手指背部溃疡，皮肤浸渍和指甲畸形。但是在减少并发症上仍提倡手术治疗。目前手术治疗的方法较多，如中央滑腱切开术、钢丝抽出法、微型锚钉固定法[7]、克氏针内固定法。如钢丝抽出法其钢丝外露，感染风险加大，且皮肤受压，容易出现皮肤坏死。因此，如何选择合适的手术方法治疗腱性锤状指，一直是争议的问题。贾杰等[8]报道经骨隧道线扣技术腱骨缝合治疗腱性锤状指，吴卫东等[9]报道经皮末节指骨横行骨隧道缝合法治疗腱性锤状指体会，均取得满意疗效。

本研究中使用改良Krackow缝合技术在远节指骨的基部通过骨性隧道治疗腱性锤状指，取得满意的效果。该改良的缝合法重建解剖关系，提供了更大的接触面积从而使固定更加牢固。由于没有外部按钮的需要，没有带来不便和不易于感染，从而增加了患者的舒适感和减少并发症。在本组患者中，没有严重的并发症，例如皮肤缺损或者主观疼痛。所有的患者都达到满意的结果，患者远侧指间关节的平均指伸肌范围5.5°，平均指屈肌范围在64°。该改良方法比原来的方法更具有功能性和可靠性。但仍存在不足，首先本研究病例数少，得出的结果仅供临床参考，需要更进一步的大样本研究。其次随访时间平均14.9个月，随访周期短。最后，在远节指骨的背侧钻一骨性隧道是一项要求高的技术。

总之，改良内部缝合法对于提供准确的解剖固定是非常有效，而且对于治疗腱性锤状指是可被接受。尽管技术要求高，改良的方法似乎是一项强有力的替代方案，具有较好的治疗结果，可作为治疗腱性锤状指的方法之一。