早期改良良肢位摆放在脑出血偏瘫患者康复中的应用效果▲

费雅雅 顾 艳 徐希德 秦 殊

(南通大学附属医院神经外科，江苏省南通市 226000，电子邮箱：vvhyuer@163.com)

脑卒中患者中，脑出血占15%以上，全世界每年1 500万脑卒中患者中有200万为脑出血患者[1]。脑出血发作突然、治疗时间长，目前缺乏有效的预防、治疗方法，患者预后效果欠佳，病死率较高[2]，经治疗后部分患者遗留有不同程度的肢体功能障碍，严重影响其生活质量[3]。偏瘫是脑卒中患者常见的并发症之一，早期康复训练尤其是良肢位的摆放有助于改善患者的肢体功能[4]。但如何设计、摆放良肢位以获得更好的效果仍需深入研究。本研究探讨早期改良良肢位应用于脑出血偏瘫患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月至2018年3月我院神经内外科收治的脑出血偏瘫患者138例作为研究对象。纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议脑卒中诊断标准[5]；首次发病；神经系统检查有不同程度的肢体偏瘫；患者家属签署知情同意书。排除标准：患有恶性肿瘤等严重疾病；充血性心力衰竭及呼吸功能衰竭；伴有周围神经损伤、四肢骨折等肢体功能障碍疾病。脱落标准：不能配合康复护理操作；个人原因中途退出研究。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各69例。对照组男39例，女30例；年龄32～80(56.24±8.64)岁；学历：小学14例，中学21例，大专及以上34例；婚姻状况：已婚62例，未婚0例，离婚/丧偶7例；偏瘫部位：左侧36例，右侧33例；肌张力分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级21例，Ⅲ级24例。观察组男35例，女34例；年龄30～78(57.28±8.64)岁；学历：小学13例，中学21例，大专及以上35例；婚姻状况：已婚60例，未婚1例，离婚/丧偶8例；偏瘫部位：左侧35例，右侧34例；肌张力分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级19例，Ⅲ级25例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法 科室制定良肢位护理巡视表，护理人员每小时巡视1次，每2 h为患者更换良肢位摆放，并做好记录。

1.2.1 对照组：脑出血后48 h给予常规良肢位护理。主要采用仰卧位、患侧卧位及健侧卧位3种体位。(1)仰卧位。头部偏向患侧，胸椎伸直；患侧肩关节、髋关节(防止后缩)、股外侧(防止外旋)、膝下均垫一软枕，肩关节外展，肘部伸直，上臂旋后，腕部背伸，五指伸直，拇指朝外侧；下肢自然伸直。(2)患侧卧位。患侧处于下方，肩关节前伸，肘部伸直，手心朝上；髋部微屈；下肢自然伸直，以枕头支撑后背，稳定体位。(3)健侧卧位。患侧处于上方，患侧肩关节100°屈曲，上肢及五指自然伸直；下肢垫一软枕，髋、膝关节均屈曲，躯体与床面保持90°，背部垫枕，保持体位。

1.2.2 观察组：脑出血后48 h给予改良良肢位护理。(1)仰卧位(尽量少采取这种体位)。头部垫一高度适中的枕头，脊柱自然弯曲，胸椎伸直，面朝患侧；肩关节下垫一软枕，使胛骨向前突出；肘下垫一软枕，关节自然伸展；腕关节背伸，五指伸直；髋部下方垫一软枕(防止屈曲、外旋)，使骨盆向前突出；腘窝外侧放置软枕，减轻膝关节过伸对下肢静脉产生的压迫；两脚下方放置一硬枕，使其中立，避免踝关节跖屈。(2)健侧卧位。患侧上肢向前自然伸直，下方用一高度适宜的软枕支持，肩关节屈曲90°，肘关节自然伸直，手心向下，五指伸展，健侧上肢自由摆放；患侧下肢摆成跨步状，用一软枕支持患侧下肢。(3)患侧卧位。头部垫一高度适中的枕头，稍高于胸部，上颈段屈曲；患侧肩关节屈曲、胛骨向前突出；肘关节自然伸展，前臂旋后，腕关节背伸，五指伸直；患侧下肢自然伸展，膝关节微屈，躯干稍向后旋，背部用一硬枕支持。(4)床上坐位(此体位可增加不必要的躯干屈曲伴下肢伸直，若非进食尽量不采用)。双上肢自然伸展，放于桌上，患侧肩部微向前伸，肘关节伸直，髋关节约90°屈曲，脊柱挺直，头部位于正中央，上身重量均匀分布于臀部两侧，背后垫一软枕，膝关节下可垫软枕，微屈。两组患者出院后均由家属进行良肢位的摆放，均干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 康复相关指标：干预前、干预6个月后采用日常生活活动能力量表(改良Barthel指数)及Fugl-Meyer平衡量表评估两组患者的康复情况[7-8]，记录Barthel指数及Fugl-Meyer评分达到稳定所需时间。(1)改良Barthel指数，包括大便控制、膀胱控制、进食、穿衣、如厕、个人卫生、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项，每项最低得分0分，最高得分5～15分不等，总分0～100分，得分越高表示患者日常生活能力越好。(2)Fugl-Meyer平衡量表，包括7项评分条目，每项0～2分，总分0～14分，得分越高表示患者平衡能力越好。

1.3.2 并发症：观察并记录两组患者干预6个月内并发症的发生情况，包括皮肤压力性损伤、肩关节半脱位、肩疼痛、髋关节外旋、足内翻、足下垂、肌痉挛、关节挛缩。

1.3.3 生活质量：干预前、干预6个月后均采用世界卫生组织生存质量测定量表-100(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-100)[9]评估患者的生活质量。该量表包括生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱6个领域，24个层面，100项条目，每项1～5分。采用百分制计分，分数越高，生活质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后改良Barthel指数及Fugl-Meyer评分比较 干预前，两组患者改良Barthel指数及Fugl-Meyer评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者改良Barthel指数及Fugl-Meyer评分均较前升高，且观察组患者高于对照组(P<0.05)。见表1。观察组患者Barthel指数及Fugl-Meyer评分达到稳定所需时间分别为(4.26±0.21)个月和(4.35±0.27)个月，均短于对照组的(5.19±0.13)个月和(5.49±0.22)个月(t=28.946，P<0.001；t=27.189，P<0.001)。

表1 两组患者康复指标比较(x±s，分)

2.2 两组患者并发症发生率比较 两组患者各个并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者干预前后生活质量比较 干预前，两组患者WHOQOL-100各项评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组WHOQOL-100各项评分均高于干预前及对照组，对照组除生理及独立性指标外，其他各项评分均高于干预前(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理前后生活质量比较(x±s，分)

组别n环境干预前干预后t值P值独立性干预前干预后t值P值对照组6969.73±16.6479.63±17.753.3800.00172.32±16.6475.65±18.531.1110.269观察组6970.76±16.4290.58±11.248.274<0.00171.53±17.7286.32±9.646.090<0.001 t值0.3664.3290.2704.243P值0.715<0.0010.788<0.001

组别n社会关系干预前干预后t值P值精神支柱干预前干预后t值P值对照组6970.41±17.5877.23±17.362.2930.02368.42±14.7974.58±18.162.1850.031观察组6971.67±16.3387.48±9.746.907<0.00167.45±14.7485.64±11.528.077<0.001 t值0.4364.2770.3864.272P值0.663<0.0010.700<0.001

3 讨 论

脑出血偏瘫属上运动神经元障碍，由于脊髓中枢原始功能加强，过度兴奋运动神经元，导致患侧肌肉肌张力异常增高，最终导致痉挛[10]。同时，痉挛期间肌肉敏感度增高，外界的疼痛刺激均会引起不同程度的屈、伸肌的收缩反应，表现为屈肌、伸肌痉挛[11]。而大脑具备终生可塑性，长时间持续输入多种正常运动模式可产生记忆，因此，对脑出血偏瘫患者进行肢体功能康复训练对其康复具有积极意义[12]。良肢位的摆放简单易行，且无需成本，患者住院期间，医护人员对家属进行培训，患者出院后可由家属对其进行康复护理，以促进肢体功能康复[13]。

研究证实，摆放良肢位可促进早期分离运动产生，仰卧位可强化伸肌，患侧卧位可锻炼患侧伸肌，健侧卧位可锻炼患侧屈肌，通过不断变换体位，依次锻炼各部分肌肉，可使肢体整体的肌张力达到平衡，克服异常痉挛肌，使其与拮抗肌相互平衡，从而可有效预防痉挛[14]。同时，改良良肢位可促进患侧静脉回流，预防肢体挛缩，亦有利于偏瘫肢体的功能恢复[15]。本研究结果显示，干预后，观察组改良Barthel指数及Fugl-Meyer评分均高于对照组，其达到稳定所需的时间短于对照组(P<0.05)。提示早期采取改良良肢位的摆放可有效促进脑出血偏瘫患者肢体功能的恢复。

分离运动是改良良肢位治疗的主要机制，亦是提高患者日常活动能力的基础，无论是仰卧或是侧卧位，均对抑制痉挛、预防肩关节半脱位、髋关节外旋等具有良好的效果，且对结缔组织亦有一定保护作用[16]。改良良肢位的设计考虑到了机体静止性反射抑制及持续性控制等以对抗肌肉反射异常，从而达到控制痉挛的效果。本研究结果显示，观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。提示早期进行改良良肢位的摆放，可有效降低脑出血偏瘫患者总并发症发生率。同时，本研究结果还显示，干预6个月后，观察组WHOQOL-100的生理、心理、环境、独立性、社会关系、精神支柱评分均高于对照组(P<0.05)。进一步说明早期进行改良良肢位的摆放可有效提高脑出血偏瘫患者的生活质量，对肢体功能恢复有促进作用，具有极高的应用价值。

综上所述，早期改良良肢位摆放可有效促进脑出血偏瘫患者肢体功能恢复，降低并发症发生率，提高生活质量，值得临床推广。