选择性釉质酸蚀结合自酸蚀模式对楔状缺损充填效果影响的临床研究

童雪梅 赵婉秋

多种因素长期作用，如不正确的刷牙方式、酸的作用、薄弱的解剖结构及应力集中等,形成由2 个光滑斜面组成的牙体颈部硬组织楔状缺损(wedged shape defect, WSD)[1-2]。WSD可引起牙本质过敏、牙髓及根尖周病及病理性牙折。应尽早行充填治疗[3]。常采用光固化树脂充填缺损，充填后常伴发牙本质敏感(最常见)，边缘着色，出现继发龋和牙髓病变等[4]。本临床研究选择性釉质酸蚀结合自酸蚀模式和传统的全酸蚀模式处理缺损牙面，比较充填后牙本质过敏程度和随访期间充填体成功率，为治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取新乡医学院第三附属医院2016-07～2016-08楔状缺损的患者68 例，男性30 例，女性38 例，年龄35～43 岁。 有楔状缺损患牙271 颗，随机分为2 组， A对照组(全酸蚀组)、B试验组(选择性釉质酸蚀结合自酸蚀组)。纳入标准:楔状缺损的合龈向垂直距离小于3 mm。排除标准： ①患者戴有可摘局部义齿，缺损牙体为基牙的患牙； ②磨牙症和紧咬牙； ③累及牙髓的患牙； ④累及龈缘下超过1 mm； ⑤树脂材料过敏者； ⑥硬化性牙本质形成。在试验前，患者均知情同意。病例分组见表1。

1.2 试验材料

35%格鲁玛酸蚀剂(贺利氏， 德国)； AdperTMSingle Bond 2、 FilterTMZ350 XT流体树脂、 AdperTMEasy One自酸蚀粘接剂(3M，美国)； 排龈线(皓齿, 美国)； 树脂抛光系统(松风公司,日本)。

1.3 试验方法

①牙体预备：高速涡轮机对患牙进行去腐，棉卷隔湿，75%酒精消毒缺损的部位，干棉球拭干； ②排龈； ③粘接：A组患牙: 35%磷酸凝胶预处理牙釉质30 s，酸蚀牙本质15 s。三用枪水气冲洗后，吹干，小毛刷涂布SEBond处理剂20 s， 无水无油的压缩空气轻吹5 s， 干燥, 光固化灯光照20 s。 B组患牙： 35%磷酸凝胶酸蚀缺损边缘牙釉质30 s，冲洗，吹干。 小毛刷涂布Adper Easy One自酸蚀粘接剂，时间为20 s, 轻吹粘接剂5 s, 光固化灯光照10 s； ④充填： 流体树脂分层充填、分层固化40 s，修整形态； ⑤抛光：树脂抛光系统按粒度由粗到细依次抛光； ⑥调。所有的操作均有同一名医师完成。

1.4 疗效评价

缺损充填后的7 d、 1 个月、 6 个月进行回访。记录患牙牙本质过敏症和充填体成功的数目。

1.4.1 牙本质过敏症 在患牙颊面颈1/3或中1/3处小冰棒刺激。分别以A、 B、 C 3 个等级记录[5]。A 级：不敏感； B 级：一过性敏感——刺激去除后敏感即消失；C 级：敏感——刺激去除后敏感尚存。B级和C级均记为过敏。7 d回访时感觉敏感的的患者1 个月后需再次进行过敏评估，依次类推。

1.4.2 充填体 分别以以下标准记录患牙充填成功和失败[6]。成功：充填体稳固，边缘完整。失败： 发生继发龋，牙髓病或根尖病变。

1.5 统计方法

运用SPSS 19.0软件进行统计分析。 2 组对象男性患牙和女性患牙比例及牙本质过敏症和填充和访填的成功率的差异分析使用卡方检验或确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

对比对照组和试验组患牙的性别比例，χ2=0.012 1， 2 组患牙的性别分布无统计学差异(P=0.912 4)(表1)。

2.2 牙本质过敏症

A组和B组牙本质过敏症在7 d、 1 个月及6 个月时， 牙本质过敏症发生率具有统计学差异(P<0.000 1,P<0.000 1,P=0.001 2)。 B组患牙的牙本质过敏显著低于A组(表2)。

表1 研究对象患牙的性别比例的比较 [n(%)]

Tab 1 Comparison of the teeth number between groups [n(%)]

表2 患牙牙本质过敏症比较 [n(%)]

Tab 2 Comparison of dental hypersensitivity between groups [n(%)]

注： ①使用的确切概率法

2.3 充填效果的比较

在充填后7 d和1 h时， 2 组患牙均无失败的充填。在填充6 个月时，对照组和试验组的失败率分别是3.4%、 0.8%，但未发现2 组的充填效果存在统计学差异(P=0.226)(表3)。

表3 治疗后6 个月期充填成功的比较 [n(%)]

Tab 3 Comparison of successful filling 6 months after treatment [n(%)]

3 讨 论

楔状缺损的患牙在中老年人群中，其发病率达90%以上[7]。目前，牙本质过敏症的发病机制主要有牙本质纤维传导学说，神经学说及流体动力学理论等。流体动力学理论广为接受。A对照组出现了较高牙本质过敏症，且发生牙本质过敏的周期长。可能原因是35%磷酸凝胶酸蚀缺损部位，去除了玷污层。在酸蚀牙本质后，牙本质小管开放，吹干的过程中牙本质可能过度润湿或因过度干燥，粘接单体不能完全渗入，增加了牙本质的敏感性，需要较长的周期修复。而B试验组选择性酸蚀牙釉质边缘，自酸蚀粘接剂处理牙本质时，溶解玷污层，牙本质胶原纤维与粘接剂的树脂单体混合，玷污层作为混合层的一部分，玷污层管塞作用阻止牙本质小管液渗出和树脂单体朝牙髓方向渗入，有效降低了牙本质的敏感程度[8]。

在半年回访期内，A组失败的患牙数要高于B组的充填成功率。选择性釉质酸蚀结合酸蚀粘接技术磷酸预处理釉质，釉质表面脱矿，形成蜂窝状结构，可增加釉质粘着性，有利于粘接剂的渗透，再结合自酸蚀粘接系统，避免了全酸蚀粘接技术把握牙本质湿粘接的难题。Easy one自酸蚀粘接系统作用与缺损部位，不仅使牙体组织脱矿，形成大量微孔，粘接剂深入微孔聚合成树脂突，有利于形成有效的树脂突机械扣锁固位，增加了充填体的固位[9]。同时，树脂单体滲入脱矿的牙本质胶原纤维网发生聚合，粘接剂和未改变的牙本质形成连续结构的混合层。全酸蚀粘接系统粘接过程中全酸蚀的时间，冲洗时间及涂布方式等操作较复杂，直接影响充填后粘接界面的强度[10]。前期研究[11]发现一步法自酸蚀粘接剂处理的牙面与充填体嵌合紧密，有效封闭界面的微裂隙，更有助于充填体边缘的完整性。楔状缺损充填后进行调牙合可以增加充填材料的寿命，提高充填材料的成功率。只单纯充填，而不去除病因，比如建立良好的刷牙方式、避免各类酸对牙齿的作用、牙颈部应力集中等，致病因素必然影响充填效果[12]。张清等[13]研究表明，楔状缺损的患牙经过充填后调，和未经调的患牙相比， 2 年后，充填材料周围出现新缺损的比例显著降低。

光固化复合树脂因其色泽较美观，固化方式及良好的机械性能等优点，在临床上应用广泛。本研究中选用的Z350XT流体树脂减少了有机填料，使树脂的流动性增加,其与牙体组织的密合度较传统树脂更高。并且，光固化流体树脂材料与与常用的光固化后牙树脂具有相同的压缩强度和挠曲强度，可承受咀嚼压力产生的应力。光固化流体树脂的弹性模量较后牙用光固化树脂的弹性模量模量小，从而有效地降低粘接界面应力，降低继发龋的发生风险，延长充填体的使用期,提高了充填材料的成功率[14]。Z350XT流体树脂具有良好的渗透性，与牙体组织结合良好,减少了界面的微渗漏。

综上所述，在6 个月观察期内，选择性釉质酸蚀结合自酸蚀可以有效降低楔状缺损患者的牙本质过敏症状，但对充填材料成功无统计学差异。