低频重复经颅磁刺激联合作业治疗对脑卒中患者上肢运动功能恢复的临床研究

张英，廖维靖，郝赤子

脑卒中患者存活者中，大多数遗留上肢运动功能障碍[1]，并且上肢功能的恢复往往落后于下肢，导致日常生活活动能力下降，影响患者的生活质量[2]，给患者及家庭带来巨大的经济压力及心理负担[3]。作业治疗对恢复上肢功能中有一定的疗效，但是往往需要相对较长的治疗时间。为了进一步提高脑卒中患者的上肢功能恢复，提高生活自理能力，寻找高效、安全、可靠的治疗方法是解决问题的关键[4]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来被广泛应用于康复治疗的一种非侵入性、无创、无痛的新技术[5]。动物研究发现，经颅磁刺激可直接刺激大脑皮层，促进因上肢运动功能区域局部损害导致的上肢运动功能的康复[6]。临床研究显示，rTMS可改善脑卒中慢性期患者大脑运动皮质兴奋性和上肢运动功能[7]。经过文献回顾笔者发现，目前将rTMS与作业治疗联合用于改善脑卒中运动功能的研究鲜见报道，本研究通过观察rTMS联合作业疗法对脑卒中患者上肢运动功能恢复的影响，为脑卒中患者的临床治疗提供优化方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月～2017年11月在武汉大学中南医院康复医学科及神经内科住院的脑卒中患者60例，入选病例符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[8]，均经CT或MRI确诊。入选标准：首次发病，且病情稳定，无严重心、肝、肾等脏器疾病；年龄30～75岁；无严重的意识障碍及交流障碍；患侧上肢Bruunstrom分期2～4期；病程<3个月；既往无癫痫病史、精神病史或家族史；无起搏器或其他金属植入设备。排除标准：带心脏起搏器者及耳蜗植入物者；有颅内压增高者；有癫痫病史及癫痫病家族史者；孕妇、儿童及不能表达自己感觉者；上肢严重痉挛或挛缩者。将入选脑卒中患者60例随机分为治疗组和对照组各30例。入选时2组患者的年龄、性别、病变性质及康复介入的时间等无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 入选时2组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者仅给予常规作业治疗，具体内容包括：①维持正常的关节活动度，防止肩关节半脱位(在Bobath 握手状态下利用健侧肢体帮助患侧上肢完成肩、肘、腕各关节的运动)；②上肢运动控制训练(肩胛骨主动运动训练、肩关节及肘关节屈伸控制训练、训练腕关节的主动背伸、手指抓握训练)；③关键肌群的肌力训练抑制屈肌肌张力的升高；④日常生活活动能力的训练(更衣、进食、转移、入厕)。上述训练每天1次，每次45 min，每周5次，10d为1个疗程，共2个疗程。观察组患者在作业治疗的基础上给予rTMS治疗，选用武汉依瑞德公司生产的YRD CCY-1磁刺激器，采用圆形线圈(直径125mm)，刺激健侧大脑半球第一躯体运动区(M1)，磁刺激频率为1Hz，90%运动阈值刺激强度，每个序列10个脉冲，序列间隔时间为2s，共1200个脉冲，刺激时间为20min，每天1次，每周5次，10d为1个疗程，共2个疗程。治疗时患者取舒适靠坐位，肌肉放松，头部不可移动，使用体表定位帽定位。

1.3 评定标准 治疗前后分别采用以下评定方法进行评定。①采用简式Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)上肢分：此量表用来对上肢的运动功能进行评定。包括腱反射、肩、肘、腕、手指的协同运动以及分离运动等共10个项目(33个条目)，总分为66分。评分标准：0分为不能完成；1分为部分完成；2分为顺利完成(2分意味着此项功能正常)。最终获得的总分数越高表示上肢运动功能越好，主要分为严重、明显、重度、轻度4个等级。此量表具有良好的信度和效度，是高度推荐的临床及科研中评定脑卒中后运动功能的量表[9]。②偏瘫上肢功能测试-香港版(Hong Kong edition of functional test for the hemiplegic upper extremity,FTHUE-HK): 此量表是由偏瘫上肢功能测试(Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity，FTHUE)翻译并转化而来。FTHUE是根据Brunnstrom上肢及手部功能恢复理论由Wilson，Baker和Craddock于1984年设计[10]，而FTHUE-HK考虑了中国人的手部功能并做了相应调整。整套测试由12个项目组成，并根据其复杂程度(运动技能、感觉、认知能力、判断力和一般偏瘫上肢的复原趋势)而划分为7个级别，每个级别有1～2项上肢活动组成，需同时完成此两项活动方可认为患者的上肢功能已达到此级别。具体评定内容包括：1级，无任何活动；2级，联合反应、患手放在大腿上；3级，健手将衣服塞进裤子里时提患侧手臂、提着袋子；4级，稳定瓶盖、湿毛巾拧干；5级，拿起和移动小木块、用勺子进食； 6级，提举盒子、用杯子喝水；7级，用钥匙开锁头、操控筷子(利手)或操控夹子(非利手)。将1～6级转为1～6分来计算，评定时，由治疗师示范患者做所需完成的活动，评定至患者已不能做出此活动或已达到最高级别为止，并记录患者的上肢功能级别。级别越高表示患者在日常生活任务中使用上肢的能力越强[11]。该量表简便实用，适用于评定脑卒中后上肢功能状况，且具有良好的效度和信度[12]。③日常生活活动能力：采用改良的Barthel指数量表( The Modified Barthel Index，MBI )进行评定[13]，此量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣等10项内容，每项内容根据是否需要帮助及其帮助程度分为4个功能等级，总分100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。

2 结果

治疗过程中，治疗组有2例患者脱落，对照组有1例患者脱落，脱失率分别为6.0%和3.0%。治疗组有 1例患者在测量运动阈值时出现1次一过性轻度头痛，疼痛持续时间约 3min，后症状自行缓解。2组患者在治疗时均未发生癫痫或产生其他不适症状。

治疗前，2组患者FMA上肢运动评分、FTHUE-HK分级及MBI评分组间差异均无统计学意义。2组患者经过4周治疗后，FMA上肢运动评分、FTHUE-HK分级及MBI评分较治疗前显著提高(均P<0.05)，且治疗组明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者上肢FMA、FTHVE-HK、MBI评定比较 分,

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，具有高死亡率、高复发率及高致残率的特点。脑卒中后患者上肢功能的恢复往往较步行功能的恢复更为缓慢，因此，寻求更为有效的康复治疗手段来促进脑卒中患者上肢运动功能的恢复一直是康复领域的热点话题[14-15]。目前，作业治疗通过提供针对性的设计和应用功能性的作业活动以提高患者ADL能力及生活质量，成为了改善脑卒中患者上肢功能、ADL功能及认知功能的重要康复干预方法[16]。

脑具有可塑性，脑卒中后，脑皮层会通过结构和功能重组恢复运动功能[17]。运动可促进脑的可塑性；脑卒中后，大脑半球间相互抑制平衡被打破，健侧半球对患侧半球的交互性半球间抑制增强，从而影响卒中后运动功能恢复。提高大脑患侧半球兴奋性或降低健侧半球兴奋性可恢复大脑半球间平衡状态，可以改善脑卒中后患侧肢体的运动功能[18]。

rTMS是1992年在经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)的基础上发展起来的，是一种新的神经生理电技术，具有无痛、无创伤、操作简单、安全的特点，被称为绿色治疗方法。临床多用于脑卒中、抑郁症、昏迷和帕金森病等的治疗并取得肯定的疗效[19]。目前普遍认为rTMS其主要的作用机理有：①能提高神经系统的兴奋性，引起局部脑血流速度及血流量的增加，促进神经细胞的生长[20]；②影响神经系统对信号的处理过程包括神经的突触抑制、突触兴奋及突触的可塑性[21-23]；③利用半球间抑制效应双向调节大脑的兴奋性来维持半球间兴奋性平衡以促进受损皮质的自我修复和再生[24]。在临床上，针对rTMS的刺激部位和刺激参数也进行了相应的研究。沈莹等[25]的研究结果显示不同频率的重复经颅磁刺激作用于脑梗死患者健侧半球均可明显提高患侧脑区运动皮质的兴奋性，促进患侧上肢功能的恢复，且低频率的刺激对提高患侧运动皮质的兴奋性最有效；赵利娜等[26]的研究也显示1Hz rTMS 刺激健侧皮层M1区能够改善缺血性脑卒中后偏瘫上肢的运动功能。而杨剑等[7]采用10Hz的高频rTMS，刺激部位为患侧大脑的M1区。

在本研究中，我们纳入患者为病程<3个月的恢复期脑卒中患者，这是因为此期间神经功能可塑性潜力更大。rTMS采用的刺激频率为1Hz，刺激部位为健侧半球，此种治疗方案是目前针对脑卒中运动功能障碍患者被认为最好且最安全的方案[27]。本研究结果表明， rTMS与作业治疗相结合能显著促进脑卒中患者上肢运动功能的恢复。需要指出的是，本研究仅观察了rTMS联合作业治疗对恢复期脑卒中患者上肢运动功能恢复的短期疗效，而对慢性期患者，以及长期疗效等仍待进一步研究。