航空装备维修差错的致因分析

程潇旭 刘畅

摘 要： 航空装备维修保障工作中，维修差错的发生比率大，涉及面广，影响安全直接，产生后果严重，已成为当前危及空、地安全的主要问题之一，据统计，约1/3的维修责任事故与维修差错有关，因此，研究、预防和减少维修差错已成为进行装备维修改革需要解决的重大课题。本文从若干方面对导致维修差错的因素进行了分析。

关键词： 航空装备;维修差错;致因分析

0.引言

维修差错并非随机出现，而是由人所在的环境情况和任务因素形成。工作地点的差错，其产生条件通常被称为影响因素。很多潜在的因素无论好坏都会影响工作。国际民航组织（ICAO）列举了包括寒冷、酷暑、厌倦、营养问题甚至牙疼在内的超过300种影响因素。但经验最终表明在维修事故和事件报告中反复出现的只是数量相对有限的因素。[1]

当考虑工作地点和增加差错发生概率的因素时，可以将注意力集中在一个相对可控的名单上。本文将考虑维修中的关键因素及其可能引发的各种差错。

1.各类致因因素分析

1.1文献资料因素

航空装备维修是典型的基于文献资料且止于文献资料的工作。文献资料不仅传递执行任务的相关指令，而且通过记录任务的完成和系统扰动的程度在交流中起着关键作用。

一项关于航空公司维修人员日常活动的研究表明，维修人员在大部分的工作时间里根本不需要直接接触飞机，他们只需要签核文件读本、技术日志、工卡和维护手册的使用及任务。对工作越陌生，在文献资料上花费的时间就越长。文献资料可以对新的或不熟悉的工作的执行进行指导。

由于纸质记录在维修中很重要，所以导致很多事件的原因来源于设计不良的文献资料也就不足为奇了。

1.2时间压力因素

从飞行的早期开始，航空维修人员就要面临要使飞机重新投入使用的压力。但由于运营人竭力降低飞机用于维护的时间，这种压力就更为严峻，甚至成为大部分维修人员生活中的一部分。这就极大地增加了风险的程度，介于真实情况与外加的时间压力之间的维修人员很容易走捷径以达到短时间内重新使用飞机。

在对维修人员的早期调查中发现，导致事件的因素中最常见的就是时间压力。特别值得注意的是，32%的回答者在报告中说，他们有过因时间紧张而没有完成原定要求的功能检查的情况。

1.3工具保管与控制因素

军用机械师使用部队提供的工具，存放在工具架或工具箱內，而民用机械师通常都有自己的工具。然而，只要维修人员能自己保管工具就无法实现较为严格的工具管理。

一个单位的工具保管反映出人们的观念和工作方式。将拆下来的紧固件放在显而易见的地方，这个场景向我们传达的信息是：我意识到下一个接班的人可能不知道这些部件是拆下来的，因而需要放在明显的地方加以提示。

另一方面，把部件放在就近的台架或试验台上，是为了假定人们能根据这个完整地勾画出所发生的事情。管理存放工具和器件的保管方法不仅是为了方便，还是一种重要的沟通方式。[2]

1.4协作配合与沟通

维修人员的个性各有不同，其中刻板陈规的一类人总是喜欢毫无抱怨安静地做事。而一些最严重的维修差错就是因为沟通不良造成的。

在一份澳大利亚维修的调查中，12%的报告反映了诸如误解、不良的团队协作或沟通及错误假设等的协作问题。很多情况下，人们会对自己的工作进行默认的假设，而没有互相进行沟通和确认，此时配合协作出现了问题。

很多的大型航空公司对机组人员进行诸如任务委派、沟通、管理和领导等非技术性技巧的培训。人们越来越多地认识到诸如此类的技巧培训无论是对机组人员还是维修人员都同等重要。

2.差错与引发差错的条件之间的联系

考虑到引发差错的因素范围很大，我们应记住特殊的因素更容易导致特殊的差错。阐明了各种差错与一系列工作条件或因素之间的关系，其依据是澳大利亚的调查报告中超过600例的维修事故的分析结果。[1]

图中详尽地阐述，差错与因素往往是一起出现的。我们发现：

（1）记忆空白是最常见的维修差错，与时间压力和疲劳感有密切关系。

（2）规章上的差错与程序不完善及协调不足有关。

（3）如我们所预料的，知识性错误与培训有很大关系。

（4）小的失误与设备短缺有很大关系。

（5）违规与时间压力有关。

参考文献

[1]James Reson， Alan Hobbs 著.维修差错管理.徐建新，贾宝惠，等译.北京：中国民航出版社，2007.

[2]王端民.航空维修保障安全管理理论及应用.空军工程大学工程学院，2011.