我国城乡居民医保基金监管问题及对策分析

余丽燕

摘 要：随着我国城乡居民基本医疗保险民生工程的不断推进，城乡参保的覆盖面积越来越大，同时也使医保基金规模越来越大。然而医保基金在发展中暴露出一些问题，损害了群众对医保体系的信心，也造成了不良社会影响。本文结合工作实践，从城乡居民医保基金监管的现状调查入手，分析问题并解决问题，提出针对性建议。

关键词：城乡医疗;医保基金;监管

1.我国城乡居民医保基金监管调查

（1）存在主要问题

随着我国社会经济和保险体系的发展与完善，我国城乡居民医保基金规模越来越大，给医保基金监管提出了难题。从现状来看，我国城乡居民医保基金监管体制日益进步，监管效果越来越好，但在监管工作的实践操作中仍然存在一些问题需要解决。

一是基金监管呈“碎片化”管理模式，中央与地方之间存在较为明显的分割现象，尤其是小地方监管层面，各种关系盘根错杂，容易出现利益联盟，进而影响监管的效果。监管主体部门之间也存在较为显著的分割现象，城乡居民医保基金的监管组织体系中，监管主体较多，各主体间缺乏有效的协调配合，不利于监管效能的发挥。二是我国城乡居民医保基监管的组织结构尚未健全，包括缺乏对医保基金管理结构的法律性规定，城乡居民医保基金尚未独立于社会保险大体系。三是我国城乡居民医保基金的监管缺乏公众参与机制，在实际操作中公众知情权缺失，监督管理权缺失。

（2）原因分析

造成当前我国城乡居民医保基金监管存在问题的原因是多方面的，归纳总结来看，主要包括以下几个方面：

一是我国当前针对城乡医保基金监管的立法层次不高，司法功能缺位，一旦出现问题往往采取内部解决的方式，很少移交司法部门处理。二是专门针对城乡医保基金的监管体系不顺，权责归属不明，在体制上存在“管办不分”的弊端，很难和行政系统内的监管组织合作。三是医保基金监管中各方信息不对称，而且监管部门的监管技术有待提升，容易造成监管漏洞的出现，以及利用知识壁垒的优势谋取不当权益。四是社会参与监管的力度不足，监管过程受阻，这是由社会公众本身存在的监管障碍决定的，包括专业知识障碍、心理和价值观的障碍、承受打击和接受损失的障碍。

2.国外医保基金监管经验启示

西方欧美等发达国家社会保险起步较早，对居民医保基金的监管体系也较为成熟，其成熟的经验体系有许多值得我国借鉴的地方。

德国医疗保障体制改革中，在药费控降方面制定了药品参考定价制度、药费分担制度、药费支付限额制度等，从而有效的抑制药费。德国政府十分重视政府与社会组织的协作，政府在医保基管理制度中主要作用包括制定政策与规划，监督执行情况与提供公共服务等，而具体的行医资格标准、医院管理规范等内容则由医生联盟和医院联盟确定。从德国相关制度体系来看，其平衡各方利益和控制药费增长方面对我国具有积极的启示。

美国在医保管理中采用了DRG医保支付方式，这也被世界公认为目前最先进的一种医疗费用支付方式之一。DRG以定额预付方式代替了原本按照服务项目报销的事后补偿方式，进而有效的控制了医疗费用的不合理支出。结合我国基本情况而言，短期内建立DRG支付方式显然投入太大，因此可在改变单一的按服务付费的支付方式方面做出改革，一步步完成以DRG为主的多元支付模式。

3.我国城乡居民医保基金监管对策

（1）建立健全相关法律法规

结合当前我国城乡医保基金监管的现状和问题，需要从立法层面进行完善，进而使整个医保基金监管体系有法可依。在当前已出台的《社会保险法》的基础上，尽快出台“社会保险基金监管条例”等相关文件，提高立法层次，且要明确城乡医保基金监管的各利益方的职责与权利。通过立法使城乡居民医保基金能够在筹集、管理、支付的各環节有法可依，简化和规范基金的监管工作。此外还应极大城乡居民医保基金违规行为的司法追究力度，各监管主体做到公平、公正、公开，严格依法办事。

（2）强化多主体参与功能

一是从政策层面做出最明确的规定，协调处理好城乡医保基金监管主体的水平关系，蔡政府部门、审计部门、医疗卫生部门等应形成监管合力，明确责任，发挥好各部门的职责，协调好相互关系。在协调监管主体关系时，应遵循规则制定者与执行者分离、利益回避、业务素质优先导向等原则。

二是要理顺衔接好监管主体的垂直关系，我国城乡医保基金监管体系是自上而下的体系，各级部门存在明显的上下级权限和职责划分，而且各级监管主体的职能也有所不同，因此需要做好监管主体垂直关系的监管工作，加强行业监督和社会监督，通过政府与社会的相互配合达到监管的良好效果。

三是发挥多监管主体参与的功能，积极引导社会组织的监管参与，发挥各监管主体的综合功能。在整个监管体系中，各监管主体要充分发挥自身优势，形成良好的互补作用。

（3）加强对定点医疗机构的监督

政府相关部门要提高城乡居民医保定点医疗结构的准入标准，引入并强化竞争机制，结合当地实际情况选择最优医疗机构，禁止不合规范的机构入选。此外还应防止一家独大的现象，发挥市场竞争的作用，通过竞争机制适当增加定点资格医疗机构的数目。监管机构要制定相应的服务规范，明确各项具体服务控制指标，提高监督力度，严格按照法律规定的路程提供服务。政府相关部门与监管部门需制定动态性的考评机制，动态调整定点资格和封闭管理基金运行。此外还需建立基本药物制度，严格规范医疗机构用药和药物价格，避免在药物方面的过度支出。结合现状，推行单病种定额结算的补偿方式，建立基本业务申报、备案和审查制度。

（4）建立城乡居民医保基金审计制度

城乡居民医保基金监管工作中，政府及监管部门应重视内部审计制度和外部审计制度，建立健全内部审计部门和专业审计队伍，明确内部审计责任，建立内部审计的工作制度。此外还应充分发挥外部审计的功能，建立国家审计、内部审计与社会审计为一体的综合审计体系，充分发挥社会审计的作用，有注册会计师来完成审计工作，进而提升审计工作的独立性和真实性。

（5）加强信息化建设，提高监管效率

城乡居民医保基金监管相关机构应重视网络技术的优势作用，建立信息化监管网络，提高监管的时效性。加强信息化监管网络的软硬件建设，建立信息交互平台，实现信息共享，维护新农合信息网络的安全。要建立信息公开制度，提高监管的透明性，加强城乡医保政策宣传和服务标准的公示，对支付补偿环节进行详细公示，提供信息反馈平台，开通投诉渠道。

（6）明晰产权，创新运营方式

要明确城乡居民医保基金的产权，合理运用市场化手段，在公共财政的性质基础上，借鉴国外商业医疗保险的模式，引入政府补贴与商业保险相结合的模式，逐步凸显城镇居民医保在大病统筹中的作用。此外，可适当引入中介，创新城乡居民医保基金的运营方式。引入医疗评估中介后，新的监管力量介入，可对当前监管组织产生积极的影响，能够减少因信息不对称而造成的违规行为，有约束了利益相关者的行为。医疗评估中介的引入有效的弥补了政府监督和社会监督的不足，形成了相对完善的城乡居民医保基金监管体系。

参考文献：

[1]蒋国平.加强城乡居民医保监管提高医保基金使用效益[J].中国财政.2014.19

[2]陈伟强，徐桂标.桐乡市城乡居民合作医疗基金监管及费用控制相关问题的探讨[J].中国初级卫生保健.2010.3

[3]赵静.陕西省城镇居民基本医疗保险基金抗风险能力与影响因素分析[J].经营管理者.2015.31

[4]王文杰，卢婉容，李琛.2012-2016年湖北省城镇居民基本医疗保险运行分析[J].中国卫生经济.2018.4