老年高血压患者认知功能与动态血压指标的关系

孙尧，刘香素，张晓兴，常青，褚佳星，梁芳倩

【关键字】老年高血压；动态血压；认知功能

全球已经进入老龄化社会，老年高血压病是一种常见且大多数老年人患有的疾病，认知功能被认为是影响老年人寿命和生活能力的关键因素。不得不引起我们去关注，随着年龄增长，高血压与认知功能两者之间的关系越来越困扰着许多医务工作者及患者[1-4]，成为重要的公共卫生问题。为了解决这个问题，因此，希望经过这项研究进行认知功能的筛查与评估，积极早期诊断干预、规范化管理血压，正确认识两者之间的关系。对预防认知功能疾病的发生起到重要作用，给予患者和临床医务人员一定的治疗指导作用，到达更好的预后[5-7]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2017年3月~2018年4月于华北理工大学附属医院老年病科、心内科、神经内科住院的年龄≥60岁的老年高血压病患者为研究对象，其中符合入选标准的315例，首先行神经微型心理状态检查量表（MMSE）评分， 按MMSE结果分为认知功能正常组（对照组）138例和认知功能障碍组177例。向患者和家属说明本次研究的目的和注意事项，并获得知情同意书。老年人年龄划分标准：按照中华医学会规范：≥60岁人群为老年人；高血压诊断：中国高血压指南：舒张压（SBP）≥90 mmHg和/或收缩压（DBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。排除标准：①高血压不是原发性高血压②重度肝肾衰竭和肿瘤；③疾病最后阶段；④SBP＞260 mmHg，DBP＞150 mmHg。⑤非血管原因引起认知障碍；⑥急性脑血管疾病、创伤性脑损伤；⑦既往应用影响认知功能的药物；⑧拒绝参加者。

1.2 研究方法 将所有符合入选条件的患者进行一般资料性别、年龄、受教育年限、体质指数、总胆固醇、尿酸、血红蛋白、同型半胱氨酸的采集。

1.2.1 认知功能检查 神经心理状态量表（MMSE）对入选患者进行评价。评分范围0~30分，认知功能障碍为0~26分，认知功能正常为27~30分。

1.2.2 血压监测 采用24 h动态监测仪德国IEM公司生产的佩戴式血压监测仪（型号为：MOBILOGRAPH）。大于80%测量数量，是有效的测量。时间为早晨8点至次日早晨8点，24个小时。动态血压结果得出总平均收缩压、总平均舒张压、总平均脉压、昼夜节律。佩戴监测仪注意事项：①日常活动正常进行。②上臂始终保持放松状态；③夜间睡眠时避免上臂随意变换位置影响结果；④预先测量两臂各自血压，应用血压较高的手臂监测；⑤检查者不能随意移动袖带以免影响结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。采用多因素Logistic回归分析老年高血压患者认知功能障碍的预测因子。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般基本资料及化验指标的比较 两组间性别、年龄、受教育年限、BMI、TC、UA、HGB、Hcy等因素均无统计学差异（P均＞0.05），表明组间具有可比性（表1）。

2.2 血压水平比较 两组总平均舒张压水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），而总平均收缩压、总平均脉压差异均有统计学差异（P均＜0.01）（表2）。

表1 两组患者一般资料及化验结果比较

2.3 昼夜节律类型比较 两组患者昼夜节律类型构成不同， 认知功能障碍组中杓型比例为20.3%明显低于对照组41.3%，非杓型占19.2%明显低于对照组25.4%，反杓型32.3%明显高于对照组18.8%，超杓型28.2%明显高于对照组14.5%，两个组之间有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

2.4 多因素分析 经过Logistic回归分析总平均收缩压（OR=1.086，95%CI：1.048~1.125）、总平均脉压（OR=1.419，95%CI：1.292~1.558）、昼夜节律（OR=1.383，95%CI：1.049~1.824）与老年高血压患者认知功能障碍有关联，是老年高血压病患者认知障碍的独立预测因子（表4）。

表2 两组患者动态血压指标比较

表3 两组患者昼夜节律类型比较

表4 分析老年高血压患者认知功能障碍的影响因素

3 讨论

既往的国内外研究对血压与认知功能的关系研究甚少，并且结论不一致，部分涉及到血压与认知功能的关系，并没有明确指出动态血压指标中哪个指标具体和认知功能的关系，本文章进行了两者关系的详细研究，为临床工作带来获益[8]。

人口老龄化引起全球高度重视，全球社会人口老龄化趋势在许多方面影响着人类社会生活的方方面面，中国也是一个古老的国家。人口老龄化已成为医学、社会学和人口统计学等许多学科的热门话题[9]。老年高血压病是一种特殊的非常复杂的心脏顺应性下降的常见的心血管疾病。24 h血压监测可更加准确的了解患者血压高低情况。动态血压监测结果指标很多，例如脉压指数、变异率、血压负荷值、平滑指数、最大、最小值等，本研究只选取了其中研究意义较大并且较为常见的几个指标，其余指标也可能存在关联，有待进一步讨论认知功能障碍是神经系统所表现出的一种老年人常见疾病，可能会引起记忆力减退、计算力下降、书写能力不足等临床表现。因此老年人高血压、认知功能障碍已经成为威胁老年人健康及生活自理能力的重要因素[10]。

以前的研究两者的关系提供了不一致的结果，表示线性、j型，或没有关联。目前，老年人的动态血压指标和认知障碍之间的关系并没有得到很好的研究，在国外的研究中，高血压与认知功能的关系引起了广泛的关注，而我国一直以来对老年高血压患者认知功能障碍重视不够，更没有明确指出两者的具体关系，因此，本研究通过探讨老年高血压患者认知功能与动态血压指标的关系，为患者带来获益，给临床医生带来帮助。

收缩压是动态血压指标之一，心脏收缩时血液对大血管的压力指标。总平均收缩压反映24 h患者平均收缩压波动水平，较某一时间的收缩压更具有代表性、准确性。老年高血压患者相同容量、压力负荷下，心腔压力上升更加显著，心脏储备功能下降，负荷增加后不能满足需求，持续的高收缩压会损害脑血管内皮细胞，增加脑血管的通透性，导致脑血管水肿和分泌增多，导致脑组织损伤。内皮细胞的损伤很容易形成动脉粥样硬化和动脉粥样硬化斑块，脑白质灌注减少，最终增加认知疾病发生。本研究结果显示认知功能障碍组24 h动态血压指标中总平均收缩压与对照组有明显差异，明显高于对照组，可以得知总平均收缩压与认知功能障碍关系密切。结合Logistic回归分析OR=1.086，95%CI：1.048~1.125，OR值＞1，进一步证实了总平均收缩压与老年高血压患者认知功能障碍独立相关，总平均收缩压一定程度的增高会促进老年高血压患者认知功能障碍的发生，也就是说收缩压与认知功能呈正比关系，收缩压水平越高，认知功能障碍风险越大，提醒医务工作人员应该关注总收缩压水平与认知功能的关系，适当的降低收缩压水平可以减少老年高血压患者的认知功能障碍的发生，延长寿命及提高生活质量。

脉压也是动态血压重要的不可忽略的指标之一，脉压是反映动脉弹性，动态血压总平均脉压反映24 h脉压波动情况。脑血流动力学的评价的客观指标，脉压主要受心脏输出和周围血管阻力的影响，脉压变化引起血管壁弹性降低，脑部血管中血液流量的减少，脑组织供血不足，乏氧，随之出现认知功能的异常。现在只有少数的外国报道脉压太大，增加老年高血压患者认知疾病发生的风险，国内对脉压影响认知功能异常的认识少之甚少[11]。研究结果提示，认知功能障碍组的总平均脉压明显与对照组水平有差异。表明脉压变化与认知功能障碍有关联，并且Logistic回归分析显示总平均脉压OR=1.419，95%CI：1.292~1.558，OR＞1，也提示脉压与认知功能存在关系，脉压增大，认知疾病发生增加；加之相比总收缩压OR=1.86，95%CI：1.048~1.125，脉压OR值较大，这也又提示脉压比收缩压与认知功能的关系更加密切，预测意义更大。警示患者及医务人员，不仅应关注收缩压的影响，更应该重视脉压变化，降压过程中降低脉压也是临床工作中不可忽略的一部分，认知疾病的预防有重要帮助。因此脉压是老年高血压患者认知功能疾病的重要预测因子[12-14]。

众所周知，血压的生理状态是波动的。我们每时每刻血压水平是在变化的，波动的水平不是随便的，也遵循一定规律。因为它包括白天和夜间24个小时，故为昼夜节律。血压夜间下降的率表示，低于10%为非杓型，10%~20%为杓型，＞20%为超杓型，小于零为反杓型。本研究结果显示认知功能障碍组杓型比例明显降低，其次非杓型所占比例也有所降低，而超杓型和反杓型明显增高，可见夜间血压下降改变与认知功能存在关系，结合Logistic回归分析显示昼夜节律OR=1.383，95%CI：1.049~1.824，OR值＞1，但小于脉压OR值，表明昼夜节律也是老年高血压患者认知功能障碍的重要预测因子，仅次于脉压，昼夜节律变化，夜间血压出现过低或过高状态，血管内皮破坏，出现血管硬化，脑部血液不能充分提供，脑部组织不能充分血液供应、氧气缺少引起认知功能障碍[15,16]。杓型血压较好，而非杓型、超杓型、反杓型都有对认知疾病促进作用，因此，在临床工作中，我们不应该一味重视白天血压变化，同时应关注夜间血压的变化情况，对于除杓型血压以外的患者，需要纠正血压昼夜节律，调整老年高血压患者降压药物应用种类、时间，积极控制夜间血压变化，从而减少认知疾病的出现[17,18]。

研究不足与展望：结果未证实舒张压是独立预测因子，可能受本研究地域限制、样本量限制；本研究只证明了动态血压指标的独立性，并没有研究它们协同作用的关系；在今后的研究中还需要进一步实行多中心、大样本的研究调查，从而使我们研究的结果更加准确，更能代表所有人群的情况；同时我们也应该加强对一些不常见指标的重视，因为我们可能忽略了它们之间的关系，使疾病没有得到很好的预防，进而发病率增加。希望以后的研究更加严谨、全面，结果更具有说服性，科研水平得到更大的提升。

综上所述，认知功能被认为是健康和生活质量的关键决定因素，年龄增长，尽管随着自然大脑衰老，认知能力下降，高血压的出现加速了认知功能障碍的过程，增加了风险[19]。收缩压、脉压、昼夜节律变化是老年高血压患者认知功能障碍的重要预测因子，我们应积极关注患者收缩压、脉压、昼夜节律变化情况，随时调整降压药物的种类、时间、剂量等，将有助于我们制定适当的干预措施来延缓老年高血压患者认知功能障碍的发病[20]。预防大于治疗，因此我们得知更多的预测因子，尽量减低危险因素的存在，积极预防，减少疾病的发生，将对提高生活质量有很大帮助[21]。