应用动态血压监测研究高血压患者靶器官损害临床分析

孙智千，李玉英，马宏艳，张兆国

中国心血管年度报告2016指出，中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，高血压患病人数约为2.9亿[1]。高血压可引起严重的心、脑、肾等靶器官损害，是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和充血性心力衰竭等影响人群健康寿命和生活质量的重要疾病。本文对232例高血压伴有靶器官损害患者的24 h动态血压监测（ABPM）数据进行回顾性分析，研究动态血压监测参数与高血压患者靶器官损害的关系。

1 资料和方法

1.1 病例选择 收集从2014年6月~2016年6月于北京四季青医院康复科门诊和病房诊治的高血压患者，按照2010年中国高血压防治指南[2]的高血压和靶器官损害（TOD）诊断标准入选本临床研究。入选标准：①年龄≥60岁并确诊高血压患者；②至少做24 h动态血压监测一次，数据完整；③有病历记录相关辅助检查报告，如心脏超声、颈部血管超声、心电图、眼底动脉、胸片和头颅CT等；④有病历记录相关化验检查报告，如血常规、尿常规、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白（LDL-C）等；⑤有证据记录确诊的冠心病和脑卒中患者。排除标准：①继发性高血压患者；②空腹血糖＞7.0 mmol/L的患者。

共入选研究的高血压患者共232例，其中男性135例，占58.19%，女性97例，占41.81%，发生心脑血管事件患者109例，占46.98%，其中发生心肌梗死和脑梗死79例，占34.05%，心绞痛和脑缺血发作18例，占7.76%，脑出血12例，占5.17%；年龄范围（60~85）岁，平均年龄（68±4.6）岁。按照靶器官损害的数目将入选患者分为TOD组（n=147）和TOD-plus（n=85）组进行对比分析。TOD组包括靶器官损害累及1~2个器官的患者，TOD-plus组包括靶器官损害累及3个及以上器官的患者。

1.2 动态血压监测 应用美国Oscar-2动态血压监测系统（SunTech Medical Inc.），符合英国高血压协会（BHS）、欧洲高血压协会（ESH）和美国医疗仪器发展协会标准（AAMI-SP10），袖带宽度22 cm×12 cm，固定于右上臂，振荡示波法（Oscillation）测量血压。检测时间为上午10:00以前到次日上午10:00以前，程序设定白天（6:00~21:59）每30 min记录1次，夜间（22:00~5:59）每60 min记录1次，每个受试者的有效记录大于85%符合研究标准。结果分析指标包括24 h平均血压及白天和夜间平均血压、24 h血压负荷、血压昼夜节律异常及晨峰血压。动态血压监测高血压定义：24 h平均血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），白天135/85 mmHg，夜间120/70 mmHg；血压负荷定义：白天血压≥135/85 mmHg的次数与夜间血压≥120/70 mmHg的次数总和占测定总有效次数的百分比；血压昼夜节律异常定义：（白天均值血压-夜间均值血压）/白天均值血压≤10%，以收缩压计算；晨峰血压：起床后2 h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时的收缩压最低平均值（指最低值在内1 h的平均值）≥35 mmHg为晨峰血压。

1.3 靶器官损害诊断标准 中国高血压防治指南2010版规定，靶器官损害诊断标准如下：①左心室肥厚（心电图：Sokolow-Lyons＞38 mm或Cornell＞2440 mm×mms；心脏超声LVMI或X线）；②超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9 mm或粥样硬化斑块）③微量蛋白尿（30~300 mg/24 h，白蛋白/肌酐比值，男性≥22 mg/g，女性≥31 mg/g）；④血肌酐升高（男性115~133 μmol/L，女性107~124 μmol/L）；⑤视网膜动脉硬化1、2级。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，连续变量采用均数±标准差，组间比较采用t检验；分类变量采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线数据比较 入选患者分为TOD组和TOD-plus组，两组间在年龄、性别、体质指数、空腹血糖、LDL-C、肌酐和诊室血压等变量之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组动态血压数据比较 两组之间24 h平均收缩压、夜间平均舒张压、血压夜间节律异常、血压负荷及血压晨峰方面比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。24 h血压负荷越高，靶器官损害累及的器官数目越多，损害的程度越严重（表2）。

2.3 两组靶器官损害及血管事件比较 两组在左室质量指数、左室高电压、颈动脉斑块厚度异常、冠心病事件和脑中风事件方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），靶器官损害数量越多，颈动脉斑块异常和心肌肥厚越明显，发生冠心病事件和脑卒中事件越多（表3）。

3 讨论

长期血压增高会引起心脏、脑、肾脏和外周血管等全身多个器官的血管发生病变[3]。国外研究报告，收缩压和舒张压水平持续增高，脑血管、肾脏和心脏长时间处于高负荷工作并会造成脑血管和肾脏损害，心脏泵功能衰竭[4]；长期高血压状态会损伤交感神经与迷走神经平衡调节的功能，会导致器官本身的血流调节功能失常并加重器官的损伤[5-7]。24 h血压负荷越大，靶器官损害累及的器官数目越多，器官损害的程度越严重[8]，本组研究结果表明，靶器官损害数目与24 h平均收缩压、夜间平均舒张压、血压负荷及血压夜间节律异常密切相关，颈动脉斑块厚度异常、左心室肥厚、冠心病事件发生和脑中风事件发生等指标在靶器官损害TOD组和TOD-plus组相比有显著性差异（P＜0.01），是高血压患者靶器官损害严重的临床标志之一。

表1 两组患者基线临床资料比较（±s）

表1 两组患者基线临床资料比较（±s）

项目 TOD组（n=147）TOD-plus组（n=85）P值年龄（岁） 63.72±10.5372.50±10.430.42男性（n，%） 92（62.58） 43（50.59） 0.58体质指数（kg/m2） 24.29±3.28 25.33±3.76 0.11空腹血糖（mmol/L） 5.50±0.52 5.76±0.63 0.19低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 2.96±0.91 3.26±0.99 0.09肌酐（μmol/L） 78.52±22.73 90.24±19.29 0.18钠（mmol/L） 139.81±19.00 141.26±21.00 0.34钾（mmol/L） 3.67±0.42 3.82±0.37 0.22诊室收缩压（mmHg） 147.25±16.24152.38±17.610.15诊室舒张压（mmHg） 95.81±10.1999.23±9.230.11

表2 两组动态血压监测变量的比较（±s）

表2 两组动态血压监测变量的比较（±s）

项目 TOD组（n=147）TOD-plus组（n=85）P值平均收缩压（mmHg）24 h 141±5.7 150±5.7 ＜0.01白天 149±3.2 156±4.5 0.58夜间 121±6.3 130±5.2 0.25平均舒张压（mmHg）24 h 88±5.8 95±4.6 0.21白天 92±5.4 97±5.1 0.09夜间 84±7.2 89±5.2 ＜0.01平均脉搏（bmp） 74±3.1 78±4.3 0.34夜间节律异常（%） 11±4.5 5±3.7 ＜0.01收缩压负荷（%） 42.1±4.6 56.3±5.2 ＜0.01血压晨峰（mmHg） 26±2.3 37±4.7 ＜0.01

表3 两组间靶器官损害数量及血管事件的比较（±s）

表3 两组间靶器官损害数量及血管事件的比较（±s）

项目 TOD组（n=147）TOD-plus组（n=85）P值静息心率（bpm） 76.62±7.2682.37±6.710.55射血分数EF（%） 55.62±5.2657.38±6.230.69左室质量指数（g/m2） 116.47±18.81137.32±20.52＜0.01心电图左室高电压（n，%） 30（20.41） 25（29.41） ＜0.01颈动脉斑块厚度异常（n，%） 93（63.27） 67（78.82） ＜0.01冠心病事件（心绞痛和心肌梗死）（n，%）28（19.05） 22（25.88） ＜0.01脑中风事件（脑梗/TIA，脑出血）（n，%）32（21.77） 27（31.76） ＜0.01

24 h血压昼夜节律变化对人体心脏、脑和肾脏等器官的血液供应具有保护作用，血压昼夜节律存在表明各组织器官灌注良好[9,10]。正常人24 h血压都有一定的昼夜节律，夜间血压较白天血压有生理性下降在10%以上，在凌晨3~4时达到最低，随后开始上升，24 h血压波动呈现“长柄勺形”曲线。高血压患者出现夜间血压节律异常，说明某些重要器官血流灌注不足，在夜间需要交感神经活性仍高于迷走神经来维持血流，出现夜间血压增高或者晨峰血压现象。

有研究报告[11-13]，血压的昼夜节律变化主要受交感神经与迷走神经平衡机制的影响，受人体固有活动节律的调节，如果高血压患者夜间交感活性仍高于迷走神经，导致夜间平均血压增高，表现为血压波动的昼夜节律消失，出现晨峰血压增高。本组研究表明，24 h血压的昼夜节律异常和晨峰血压多发生于发生靶器官损害数目较多的高血压患者，靶器官损害的TOD组和TOD-plus组相比较有显著性差异（P＜0.01）。有研究报道夜间血压下降＜10%可作为脑血流灌注不足的预测指标，晨峰血压增高则是预测冠心病的独立危险因子[14-16]。可见，血压夜间节律异常和晨峰血压对高血压患者靶器官损害的危害更大，对发生心脑血管事件有预警作用。

因此，高血压患者进行定期动态血压监测，发现昼夜节律异常和晨峰血压应引起临床医生的警惕和重视。早期发现夜间血压节律异常和晨峰血压对减少高血压患者严重的靶器官损害具有十分重要意义，由于本研究患者样本量较小，患者多数是伴有临床疾病的高血压群体，心脑血管事件发生率较高，会对本研究结果产生一定的偏差，希望今后扩大样本量继续研究。