应用手机APP膳食管理对改善食管癌患者术前营养状况的效果研究*

张鹰，陆海燕，周燕，刘寒雪

（复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海，200032）

我国是全球食管癌发病率和死亡率较高的国家［1］。研究表明，消化道恶性肿瘤患者营养不良的发生率为38.4%～61.0%［2］，食管癌患者术前营养不良发生率高达60%～85%［3］。在众多影响食管癌术后恢复的因素中，营养不良是重要的独立危险因子之一［4］。术前保持良好的营养状态可降低并发症的发生率，改善预后，而保持良好营养状态关键点在于保证充足能量和蛋白质摄入。虽然以往有研究证实［5］术前给予食管癌营养相关的健康教育能够改善患者营养状况，但患者接受健康教育后的实际摄入量到底有无改善目前尚缺乏相应证据。电话访问作为延续性护理的主要方式，存在着因患者外出或不方便谈话。随着现代化信息技术的发展，手机应用软件（APP）在疾病管理过程中越来越受到关注，并在糖尿病健康管理、缺血性脑卒中等取得了积极效果［6-8］，但在食管癌根治术患者术前膳食管理中的应用尚少有报道。为此，本研究将手机APP应用于拟行食管癌根治术患者术前膳食管理中，观察该干预方式对患者术前营养状况的改善效果，探讨有效的营养管理方式。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选择2018年4月至2019年3月在本院拟行食管癌根治术的患者。纳入标准：病理诊断为食管癌的新发病例，行根治性手术；入院24h之内营养风险评分［9］≥3分；无合并其他代谢性疾病，如糖尿病；会用普通话或上海话沟通交流；会使用手机APP记录每日摄入量。排除标准：合并其他系统恶性肿瘤；心、肺、肾、肝功能不全和自身免疫系统疾病；术前接受放化疗和介入等治疗。根据入院时间的先后，将2018年4月至8月47例患者设为对照组；2018年9月至2019年3月47例患者设为干预组，两组患者一般资料见表1。从表1可见，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较 （n，±S）

表1 两组患者一般资料比较 （n，±S）

注：*Fisher确切概率法

组别 n 性别 文化程度术后肿瘤分期images/BZ_32_780_1249_1016_1286.pngimages/BZ_32_1620_1254_1634_1282.png男 女 大学 Ⅳ期对照组干预组统计量P 47 47 35 32 12 15小学20 21初中13 17高中11 7 3 2Ⅰ期16 14Ⅱ期12 5Ⅲ期17 20 2 8 χ2=0.468 0.494 65.94±8.24 64.98±7.03 t=0.606 0.546-0.688*χ2=6.859 0.077

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者在入组后24h内由责任护士进行常规饮食健康教育，主要包括流质、半流质的饮食原则及搭配、术前营养的重要性，每日饮食的目标量等内容，并发放宣教手册。部分营养状况较差的患者医生开具肠内营养医嘱后护士执行并进行相关的营养教育。

1.2.2 干预组 在对照组基础上增加手机智能软件（APP）进行膳食管理，具体干预方式如下。

1.2.2.1 手机APP主要功能构建 该APP由 《亚太临床营养杂志》设计，主要包括目标量计算功能、摄入量计算功能及提醒功能。①目标量计算功能：依据患者入院体重，将患者目标能量设置为每天 25Kcal/kg；蛋白质目标量设置为每天 1.5g/kg［9］。患者入院24h内，研究护士指导患者注册账号，并填入身高、体重信息，患者每次登录后便能看到每日所需能量及蛋白质的量。②摄入量计算功能：患者每次进食后，在APP操作界面选择输入已进食的食物种类、重量（或个数等），系统立即计算出已摄入的量，并给出与目标量的对比图，供患者后续参考调整饮食。③提醒功能：当患者当日进食能量不足目标量的60%时，系统自动推送提醒：请进行口服营养补充或寻求医护人员的帮助；当患者当日进食蛋白质总量不足目标量的60%时，系统自动推送提醒：请适当增加鸡、鸭、鱼、肉、蛋等优质蛋白的食用，患者可根据提醒调整第2天饮食。④健康指导功能：APP内设置有健康教育版块，包括肿瘤患者基本饮食原则、食管癌患者围手术期饮食指导等相关宣教知识，并可向患者提供三餐食谱，供患者及其家属参考。

1.2.2.2 手机APP使用 ①成立膳食管理小组。膳食管理小组共由6名医护人员组成，包括研究护士3名，均为本科学历，中级职称，具有胸外科护理工作经验10多年；1名护士主要负责患者入院营养风险评估并报告医生及对患者进行饮食教育和教会患者APP的使用；1名护士负责膳食管理期间解答患者提出的有关饮食的问题及查看每日膳食摄入量，并及时记录患者的营养状况；1名护士负责小组间工作协调，此外还包括主治医生2名，均为硕士学历，负责对患者进行营养状态的调节；1名营养师，博士学历，主任医师，具有20多年临床营养管理经验，主要负责课题小组成员营养相关知识的培训考核、患者营养治疗计划的制订等。小组成员经过统一培训，培训后均具备良好的沟通协调能力及食管癌患者术前饮食护理经验，掌握手机APP操作功能。②患者入院后，小组成员指导患者在手机上下载APP软件、安装、录入患者相关信息。③患者入院24h之内，研究护士对患者及至少1名长期陪伴家属示范APP的使用方法，并请患者及家属当场模拟操作，确保患者或家属至少1人能正确使用APP记录饮食。④为保证进食量记录的准确性，研究护士结合食物模型介绍饮食量的估计，并发放食物秤供患者称量食物。

1.2.3 评价方法 分别在干预前和干预后 （术前5d）由本研究小组人员对两组患者的营养状况及能量进行收集和记录。①每日能量及蛋白质摄入量。对照组采用24h膳食回顾法，患者回顾术前每天进食情况，研究护士使用APP摄食能量计算功能，使用管理员账号计算患者每日摄入的能量及蛋白质的量。干预组患者每日能量及蛋白质的摄入量由APP后台直接导出。②营养状况。收集患者总蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白及血红蛋白情况。总蛋白正常值：65～85g/L。白蛋白正常值：40～55g/L。球蛋白正常值：20～40g/L。前白蛋白正常值:250～400mg/L。 血红蛋白正常值：男为 130～170g/L，女为 110～150 g/L。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用（±S）表示，进行方差齐性检验，满足方差齐性，采用独立样本t检验；不满足方差齐性，采用校正的t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线营养状况及目标摄入量比较

两组患者基线营养状况及目标摄入量比较见表2。从表2可见，两组患者基线营养状况及目标摄入量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 干预后两组患者能量及蛋白质摄入量比较

干预后,干预组患者内能量为（2780.7±1173.81）kcal，对照组为（993.34±353.74）kcal，两组比较，t=9.995，P＜0.001，差异有统计学意义；干预组患者蛋白质为（83.88±24.37）g，对照组为（35.10±13.45）g，t=12.006，P＜0.001，差异有统计学意义。

2.3 干预后两组患者营养状况比较

干预后两组患者营养状况比见表3。从表3可见，干预后两组患者白蛋白及前白蛋白值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 应用手机APP膳食管理可改善食管癌患者术前能量及蛋白质摄入量

食管癌患者经口进食常以流质、半流质为主，自然饮食很难达到目标需要量［10］。丛明华等［11］研究显示，饮食量降低是肿瘤患者饮食存在的普遍问题，也是最容易被忽视的问题，肿瘤患者常存在隐性摄入不足，69.0%的肿瘤患者认为自己进食挺好的、非常好、还行，而这些患者中却有高达34.0%的患者能量摄入不足目标需要量的60%。在以往工作中，护士通过饮食教育告知患者每日所需膳食摄入量，采用膳食回顾法评估患者的饮食摄入情况。虽然膳食回顾法被广泛应用于大规模的人群营养状况调查和临床营养评价领域，但该方法有赖于患者的回忆，有时很难准确地回忆起全部食物种类和估计食用的数量，数据的准确性较差［12］。本研究借助手机APP软件，将主要包括目标量计算功能、摄入量计算功能、提醒功能及健康指导功能应用于食管癌患者术前膳食管理中，患者每输入一次进食食物，即可看到离目标量的差距，护士也可以随时查看后台数据，及时了解患者进食情况并给予相应的指导，使患者能更合理搭配饮食种类，从而保证患者术前能量及蛋白质的足量摄入，此外患者通过对三大营养素的计算及目标量分配知识的了解，也在一定程度上增加了关于肿瘤营养的知识，及时纠正患者及家属不良饮食方式的偏差。例如：有的患者表示以前并不知道要进食优质蛋白，常以粥、面条、肉汤为主，而现在会关注蛋白质的量是否达到，在进食的食物选择上进行调整，如在粥中加入肉末或者蒸蛋等，从而保证患者每日能量及蛋白质摄入量。本结果显示，干预后，干预组患者能量摄入量及蛋白质摄入量均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者基线营养状况及目标摄入量比较 （±S）

表2 两组患者基线营养状况及目标摄入量比较 （±S）

组别 n对照组干预组47 47 t P体质指数（BMI）21.23±2.74 21.85±2.53-1.143 0.256总蛋白（g/L）72.52±5.09 72.19±5.71 0.298 0.767白蛋白（g/L）43.42±4.05 44.80±3.22-1.832 0.070球蛋白（g/L）29.09±3.85 27.39±4.84 1.880 0.063前白蛋白(mg/L)242.38±44.12 261.13±55.76-1.807 0.074血红蛋白（g/L）133.68±15.55 138.77±14.01-1.666 0.099目标蛋白质量（g/d）85.20±13.80 88.88±11.56-0.921 0.360目标能量(kcal/d)1425.22±163.22 1460.51±198.81-1.401 0.165

表3 干预后两组患者营养状况比较 （±S）

表3 干预后两组患者营养状况比较 （±S）

注：a为不满足方差齐性，采用校正的t检验

组别对照组干预组n 47 47 t P总蛋白（g/L）68.72±8.42 70.99±6.27-1.482 0.142白蛋白（g/L）42.08±5.51 44.13±3.68-2.121 0.037a球蛋白（g/L）26.75±5.03 26.66±5.39 0.081 0.936前白蛋白（mg/L）235.58±54.13 266.06±63.86-2.497 0.014血红蛋白（g/L）129.12±15.81 134.49±13.99-1.744 0.085

3.2 应用手机APP膳食管理可在改善食管癌患者术前营养状况

白蛋白是反应营养支持早期内脏蛋白合成的指标［13］。 研究结果显示［14］，术前白蛋白水平与患者预后相关。田烨等［15］研究结果显示，术前白蛋白水平是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素 （OR=15.32，P＜0.001）。因此保证蛋白质足量摄入及改善食管癌患者术前营养状况对患者治疗结局尤为重要。本结果显示，干预后干预组患者白蛋白及前白蛋白值均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。应用手机APP进行膳食管理，可方便食管癌患者及时记录膳食情况，将传统的膳食调查和互联网紧密地结合，使饮食目标直观可视化，提高患者的营养认知，促进患者进食行为的调整，同时护士通过后台获取患者膳食营养数据，了解患者膳食结构和提供指导患者饮食，保证患者蛋白质的足量摄入，在一定程度改善患者术前营养状况。

4 结论

本研究通过手机APP对食管癌术前患者进行膳食管理，将原本膳食回顾改为实时手机记录；将原本口头宣教的内容改为定时的提醒，提高患者依从性和记忆力，结果表明，干预组患者术前能量及蛋白质的摄入量均高于对照组（P＜0.001），干预组患者术前白蛋白及前白蛋白均高于对照组 （P＜0.05）。但APP膳食干预也存在不足之处，比如涉及外卖食品无法准确获得每种食物搭配比例，可能对能量计算产生干扰。此外，APP的应用也会受到人群的限制，如对于一些年龄较大的患者或照顾者，APP操作可能存在困难，因此对存在营养风险的此类人群，还需探讨更加简便适宜的营养管理方式。