回馈教学法对糖尿病高危足患者足部护理知识及足部自我护理行为的影响*

李永洁 ，刘书红 ，冯绮玲 ，黄敏敏 ，尤丽丽 ，冯琬婷 ，麦梨芳 ，冯晓玲

（1中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州，510120；2中山大学附属第三医院内分泌科，广东广州，510630；3中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州，510080）

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一。我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%［1］。 据估计［2］，全球每 20 s 就有 1 例糖尿病患者截肢。患者一旦发生了足溃疡，不仅在经济上受到重创，更给患者的生活质量带来严重影响。对糖尿病足高危人群进行教育与管理是糖尿病足预防主要策略。回馈教学法（Teach-back）是通过让患者用自己的语言复述医护人员指导的内容，以评估其回忆和理解能力的教学方法。该方法可以让医护人员快速检查教育对象在记忆和理解上的失误，帮助纠正错误，更好地掌握信息，确保健康信息传递有效［3］。其是被美国国家质量论坛认可的行之有效的安全做法之一［4］。目前，此方法在国内外已被应用于心力衰竭［5］、2 型糖尿病［3］、宫颈癌［6］、冠心病［7］、食管癌［8］等慢性病患者的健康教育中，并发现回馈教学法可以有效提高慢性病患者的功能锻炼依从性、服药依从性、疾病知识掌握率等。对糖尿病高危足患者应用回馈教学法进行干预，目前仍缺乏相关研究。本研究对住院糖尿病高危足患者采用回馈教学法进行干预，旨在观察其对患者足部护理知识及足部自我护理行为的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照试验法，采取便利抽样方法，于2018年10月—12月在本市某3家三级甲等医院进行连续抽取研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准［9］的糖尿病患者；②并发有周围神经病变和（或）周围血管病变，并伴有任何一项危险因素者；③年龄≥18岁；④意识清醒，认知理解能力正常，能配合完成调查者。排除标准：①双足截肢史者；②糖尿病急性并发症者。脱落标准：①中途出院、转科或因个人原因退出研究者；②研究期间出现严重病情恶化者。研究经医院伦理委员会审批，所有研究对象均签署知情同意书。 根据两独立样本均值比较公式：n=（1+1/k）［uα/2+uβ］2/（δ/σ）2， 取 k=1 计算每组需要的至少样本量，σ2用样本方差 S2估计，σ2=（S12+kS22）/（1+1/k），其中 α=0.05，β=0.2，uα/2=1.96，uβ=1.282， 由预实验结果 S1=9.86，S2=6.12，δ=7.89，则 σ2=67.337，计算出两组样本量分别至少为23例，考虑到研究对象的流失，在计算样本量基础上增加15%，则估算每组的样本量为26例。采取单盲法对患者进行施盲，共有114例患者由教育者按患者入院顺序使用简单随机数字表法分组，分组过程中未进行人数调整，最终对照组为60例，试验组54例。

1.2 方法

1.2.1 成立糖尿病高危足患者健康教育管理小组 由1名糖尿病足专科护士作为总质控 （副主任护师，从事糖尿病护理20年）和3名糖尿病专科护士（均经过统一专业培训并已取得广东省糖尿病专科护士资格证，从事专科护理3～8年）组成健康教育管理小组。通过查阅相关指南［9-11］，小组成员共同编写 《糖尿病高危足患者的居家护理知识》，内容包括足部的日常检查、足部的卫生保健、足部的趾甲护理、合适鞋袜的选择、常见足部问题及外伤应急处理6个方面。3名糖尿病专科护士为教育者，总质控护士对其统一进行高危足护理知识、教育方法培训及考核。项目开展后，管理小组成员通过微信群或电话形式及时讨论所遇问题并解决，总质控护士每2周对项目开展情况进行质控。

1.2.2 教育方法 由3名糖尿病专科护士分别对所在科室入院时同时符合纳入标准与排除标准患者进行分组，两组患者均在健康教育室里接受一对一宣教，接受教育内容均为《糖尿病高危足患者的居家护理知识》，宣教时均为患者提供《糖尿病高危足患者的居家护理知识》宣传单。

1.2.2.1 对照组 采用常规健康教育方式。由糖尿病专科护士根据患者接受能力进行单向宣教，并帮助其阅读学习宣传单，宣教结束时询问患者是否有未掌握知识并再次进行宣教，同时解答患者疑问。

1.2.2.2 试验组 应用回馈教学法进行健康教育。实施时间在患者入院后2～5d内完成，每天15～20min，共4d，第1天内容为“糖尿病足的概述及危险因素”，第2天内容为“足部的日常检查、足部的卫生保健”，第3天内容为“足部的趾甲护理、合适鞋袜的选择”，第4天内容为“常见足部问题及外伤应急处理”。根据回馈教学4步骤进行。①传递信息：根据《糖尿病高危足患者的居家护理知识》向患者口头讲解每天需掌握的内容。②提问评估：使用统一的提问语句，鼓励患者表达、提问，了解患者知识及技能掌握程度。健康知识提问：“如果您家人问到今天护士告诉了您什么，您会告诉他们什么……”或者使用“为了确保我刚刚和您解释清楚了没，您能用自己的语言重复一遍……吗？”具体内容依次为：为什么要进行足部护理，足部检查具体包括哪些，足部日常清洗及护理中毛巾、水温、清洁剂选择有哪些注意事项，足部趾甲应该修剪为怎样才能更好地保护足趾皮肤，足部出现拇外翻、外伤等如何处理，选择鞋型有哪些注意事项，足部皮肤干燥如何处理。技能掌握评估：“您现在能进行……的检查/操作给我看吗?”来鼓励患者现场演示足部自我检查方法，具体内容依次为足部检查、水温测量、趾缝擦干方法、趾甲修剪、润肤乳使用、不同鞋型选择。③澄清纠错：对患者理解欠缺的知识及不到位的操作进行再次讲解和演示，使用统一纠正语句“我刚刚可能没有讲清楚或做好……（针对患者理解欠缺的内容）”，我们再来讲解学习一下”。再针对具体内容进行重新提问，必要时重复上述①②。④确认掌握：列出掌握内容清单，统一使用“您还有什么不清楚的吗？”进一步确认患者是否掌握所有知识，并能正确全面地进行足部护理演示。

1.3 观察指标

1.3.1 足部护理知识问卷 该量表由李饶等［12］设计，共涉及6个维度，24个条目，6个维度分别为：足部检查（4个条目）、足部日常护理（5个条目）、足部趾甲修剪（2个条目）、足部问题治疗（4个条目）、鞋型选择（5个条目）、足部皮肤干燥处理（4个条目）。每个条目有正确、错误、不知道3个选项，答案正确得1分，错误或不知道得0分，原始总分24分。分析讨论时该问卷采用标准分，标准分=（实际得分/最高可能得分）×100，总分24分标准化后为100分，每个维度最高分标准化后分别为16.67分、20.83分、8.33分、16.67 分、20.83分、16.67分，得分越高说明足部护理知识掌握越好。并定义总分标准分＞80分为 “良好”，60～80分为“中等”，＜60分为“较差”。本研究该问卷 Cronbach’s α 系数为 0.76。

1.3.2 足部自我护理行为量表 该量表由李饶等［12］设计，共包括 5个条目，条目 1“在过去的 7d中，您有几天检查了自己的脚？”条目2“在过去的7d中，您有几天检查了鞋子的里面？”条目3“在过去的7d中，您有几天洗了脚？”条目4“在过去的7d中，您有几天泡了脚？”条目5“在过去的7d中，您有几天在洗脚后擦干了脚趾间隙？”。询问患者在过去7d内从事以上活动的天数，每个条目以0～7计分，原始总分35分。分析讨论时该量表采用标准分，标准分=（实际得分/最高可能得分）×100，总分35分标准化后为100分，每个条目最高分标准化后为20分，得分越高说明足部自我护理行为越好。并定义总分标准分＞80分为“良好”，60～80分为 “中等”，＜60分为 “较差”。本研究中该量表Cronbach’s α 系数为 0.78。

1.4 调查方法

由该3名糖尿病专科护士分别收集入组患者的基本资料，在患者入院1～2d及出院前1～2d时评估，并填写足部护理知识问卷和足部自我护理行为量表。入院时、出院时两组患者分别发放60份与54份，分别回收60份及54份，回收率100.00%。出院后1个月时通过电话随访方式填写足部自我护理行为量表，两组患者均无失访。

1.5 统计分析方法

数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料采用（±S）、中位数描述。计数资料采用频数、构成比描述。两组基线资料比较计量资料采用独立样本t检验或秩和检验，计数资料采用秩和检验或χ2检验。干预前后两组足部护理知识问卷得分比较采用独立样本t检验。干预前后不同时间点两组足部自我护理行为量表得分采用重复测量方差分析，不同时间点测量值协方差满足H型假设不做校正，不满足H型假设采用Greenhouse-Geisser校正结果。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

①对照组男33例（55.00%），女27例（45.00%），年龄 42～80 岁，平均（59.18±10.68）岁；糖尿病病程1～39年，中位数为6.00年；文化程度：小学及以下24 例（40.00%），初中/高中 22 例（36.67%），大专及以上14例（23.33%）；合并糖尿病视网膜病变14例（23.33%），糖尿病周围神经病变 39例（65.00%），糖尿病周围血管病变史23例（38.33%）；曾有溃疡史 9例（15.00%），曾有截肢（趾）史 4 例（6.67%）。②试验组男 26例（48.15%），女 28例（51.85%），年龄 38～82 岁，平均（58.81±11.68）岁；糖尿病病程1～40年，中位数为5.00年；文化程度：小学及以下24 例（44.44%），初中/高中 24 例（44.44%），大专及以上6例（11.12%）；合并糖尿病视网膜病变16例（29.63%），糖尿病周围神经病变 44例（81.48%），糖尿病周围血管病变史24例（44.44%）；曾有溃疡史5例（9.26%），曾有截肢（趾）史 4例（7.41%）。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者干预前后足部护理知识得分比较

两组患者干预前后足部护理知识得分比较见表1。由表1可见，入院时两组患者足部护理知识总分和6个维度得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。出院时试验组患者在总分与“足部日常护理”“足部指甲修剪”“足部问题治疗”3个维度得分高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.3 两组患者足部自我护理行为得分比较

两组患者足部自我护理行为得分比较见表2。由表2可见，不同时间点回馈教学法干预与时间在足部自我护理行为量表中总分、条目2、条目3、条目4、条目5得分之间存在交互作用（均P＜0.05），并且试验组与对照组总分、条目2、条目5得分在干预前后同一组别不同时间及同一时间不同组别间差异具有统计学意义（均P＜0.05）。从时间点看，出院时，出院后1个月试验组在总分、条目2、条目4、条目5得分高于对照组，对照组在条目3得分高于试验组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者干预前后足部护理知识得分比较 （分，±S）

表1 两组患者干预前后足部护理知识得分比较 （分，±S）

注:t1、P1为干预前两组得分均值差值比较统计值；t2、P2为干预后两组得分均值差值比较统计值。

足部指甲修剪足部检查 足部日常护理组别对照组（n=60）干预前干预后试验组（n=54）干预前干预后干预前两组得分差值均值（95%CI）13.89±3.40 15.78±1.73 11.50±4.17 12.75±3.60 5.43±1.65 5.56±1.69 t1 P1干预后两组得分差值均值（95%CI）t2 P2 13.27±3.66 15.43±1.94 0.478（-0.820，1.78）0.676 0.502 0.262（-0.424，0.949）0.740 0.462 11.73±4.77 15.74±3.53-0.270（-1.934，1.394）-0.207 0.837-3.101（-4.420，-1.782）-3.227 0.002 5.71±1.56 7.25±1.26-0.293（-1.319，0.733）-0.390 0.696-1.766（-2.620，-0.913）-2.778 0.007组别对照组干预前干预后试验组干预前干预后干预前两组得分差值均值（95%CI）足部问题治疗 鞋子选择 足部皮肤干燥处理 总分11.99±2.97 13.01±3.86 16.79±3.96 17.42±4.10 11.74±5.46 13.76±3.53 71.34±11.82 78.28±10.46 t1 P1干预后两组得分差值均值（95%CI）t2 P2 9.57±3.64 15.28±2.31 1.960（-0.007，3.912）0.771 0.682-2.501（-3.660，-1.342）-2.686 0.009 16.20±5.08 18.52±3.34 0.671（-1.010，2.354）0.505 0.616-1.227（-2.638，0.184）-1.117 0.268 10.34±5.89 14.20±3.32 0.980（-1.067，3.027）0.980 0.331-0.726（-1.999，0.548）-0.487 0.628 68.82±12.30 86.42±5.96 3.526（-1.097，8.149）1.392 0.169-9.059（-12.131，-5.987）-3.691 0.001

3 讨论

3.1 回馈教学法可提高糖尿病高危足患者足部护理知识

本研究中，两组患者入院时足部护理知识总分均处于中等水平，各维度得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。经回馈教学法干预后，出院时试验组患者足部护理知识总分处于良好水平，对照组患者足部护理知识总分仍处于中等水平，试验组总分高于对照组，并且试验组在“足部日常护理知识”“足部指甲修剪”“足部问题治疗”维度得分较对照组提高（均P＜0.05），提示回馈教学法有助于提高糖尿病高危足患者总体足部护理知识得分，特别是日常护理知识、足部指甲修剪、足部问题治疗方面。PETER等［13］对200例心力衰竭住院患者进行为期3d的回馈教学法干预，发现可以有效改善患者对于疾病认知及护理知识。DINH等［14］纳入21篇回馈教学法干预的慢性疾病患者教育的文章进行系统评价，发现回馈教学法可以有效提高患者疾病专业知识，治疗依从性，自我效能和护理技术。由于患者被动接受教育，患者获得的糖尿病知识将很快被淡化、遗忘［15］。回馈教学作为一种双向信息传递的模式［16］，通过合理安排教学内容，适当询问患者足部护理知识和技能理解、掌握程度，并鼓励患者自我演示足部护理操作，及时进行效果评价，相对于常规健康教育可以使护患之间有更多的互动，更侧重患者参与角色，使患者学习主动性提高，保证患者全面掌握足部护理知识。

表2 两组患者足部自我护理行为得分比较 （分，±S）

表2 两组患者足部自我护理行为得分比较 （分，±S）

注：1重复测量方差分析 F 时间、F 处理、F 交互中①P＜0.05 ，②P＜0.001。2 条目 1“检查脚”、条目 2“检查鞋”、条目 3“洗脚”、条目 4“泡脚”、条目 5“擦干脚趾间隙”。

条目条目1组别对照组试验组n F时间F处理F交互60 54 52.562②0.5380.540 t P条目2对照组试验组60 54 119.747②11.326①6.314①t P条目3对照组试验组60 54 2.95410.227①8.158①t P条目4对照组试验组60 54 0.30421.107②15.305②t P条目5对照组试验组60 54 138.466②21.399②16.533②t P总分 对照组试验组60 54 204.842②18.999②8.395①t P入院时7.36±2.45 8.04±2.54-0.178 0.859 4.59±1.51 4.67±1.56-0.028 0.978 16.71±6.31 16.83±6.10-0.138 0.891 2.86±0.52 3.28±1.47-0.198 0.844 4.85±1.32 3.50±1.24 0.122 0.903 36.36±3.35 36.30±3.67 0.153 0.879出院时15.76±5.39 15.98±5.01 0.189 0.851 15.15±6.12 17.57±3.43-2.377 0.019 18.96±2.34 16.82±4.71 3.052 0.003 2.26±0.83 5.50±1.51-5.171＜0.001 10.56±3.35 19.68±2.92-7.792＜0.001 60.69±15.13 75.76±10.55-4.886＜0.001出院后1个月13.76±3.12 15.34±4.96-1.363 0.176 8.65±4.52 14.07±2.74-4.678＜0.001 19.83±3.99 15.77±5.28 5.584＜0.001 1.17±0.69 5.39±2.03-6.409＜0.001 14.81±5.61 17.14±2.75-2.016 0.047 57.23±13.37 67.72±9.30-3.551 0.001

3.2 回馈教学法有助于改善糖尿病高危足患者足部自我护理行为

本研究中，两组患者入院时足部护理行为总分均处于较差水平，出院时两组患者足部自我护理行为总分均处于中等水平，出院后1个月时两组足部自我护理行为总分分别处于中等水平和较差水平。重复测量方差分析结果显示，回馈教学法干预模式与时间在足部自我护理行为总分与 “检查鞋”“洗脚”“泡脚”“擦干脚趾间隙”条目之间存在交互作用（均P＜0.05），进一步对不同时间点两组间总分及相应条目进行独立样本t检验发现，试验组患者出院时、出院后1个月总分与“检查鞋”“泡脚”“擦干脚趾间隙”条目得分均高于对照组（均P＜0.05）。出院后1个月时，试验组患者足部自我护理行为总分较出院时总分下降，但仍高于对照组患者，提示回馈教学法有助于提高糖尿病高危足患者足部自我护理行为总体情况，特别是在 “检查鞋”“泡脚”“擦干脚趾间隙”条目。国外学者WHITE［17］指出，常规的教育模式，并未对患者是否真正理解、掌握宣教内容及时进行有效评价和反馈，患者往往会马上忘记40%～80%健康信息。如在试验组回馈教学实施提问评估环节时发现，部分患者对接受的信息反馈欠佳，错误认为“泡脚是有好处”，再次进行澄清纠错时，需向患者解释由于糖尿病周围神经病变的影响，足部自我保护能力减弱，容易发生足部烫伤［18］。常规单向健康教育并不能很好地帮助患者掌握健康知识，影响患者足部自我护理行为改善水平。回馈教学法使患者充分认识到足部自我护理的意义并掌握足部护理知识，从而改善足部自我护理行为。但由于自我护理行为受时间因素影响，需要定期加强患者知识教育，建立健康行为的内在动力，从而切实提高患者健康行为水平。本研究还发现，“洗脚”条目得分对照组患者出院后呈现上升趋势，而且得分高于试验组，分析原因可能与对照组有15.00%患者曾有溃疡史，经教育后其对身体关注程度加强，更能坚持足部清洁行为有关，也可能与偏倚有关，值得进一步研究探讨。

4 结论

综上所述，将回馈教学法应用到糖尿病高危足患者健康教育中，可以有效提高患者足部护理知识水平和足部自我护理行为，但随着出院时间变长，患者足部自我护理行为提升效果受到一定影响，在今后临床工作中，仍需加强出院后延续护理，以强化患者足部护理行为，预防糖尿病足发生。本研究在分组过程中未进行人数调整，尽管出现两组人数不等情况，但此时两组样本量足已检验出观察变量的差异。也可能存在不同中心样本代表差异的不足，但3个中心均为同系统附属医院，管理模式基本相同，可在一定程度上减少此偏倚。