揿针治疗失眠随机对照试验的Meta分析

马增斌，倪国栋，郑志坚，程凯，彭晓涛

(1.北京医院针灸按摩科 国家老年医学中心，北京100730；2.北京中医药大学)

失眠的治疗分为非药物疗法和药物疗法，其中非处方助眠剂和酒精在内的药物治疗是失眠症最广泛使用的治疗方法，而处方药内西药助眠存在药物耐受性、成瘾性等不良反应[1-2]。中医揿针疗法，又称“皮内针疗法”“埋针法”，是将特定针具固定于腧穴且长时间留针，产生持续刺激作用以治疗疾病的方法[3]。揿针疗法治疗疾病共涉及15大系统，166个病种，其中在颈椎病、肩周炎、失眠、痛经等疾病中有明显的优势[4]。揿针已广泛应用于失眠症的治疗，但纵观本病的临床试验研究，目前仍缺乏科学严谨的研究设计方案，缺少大样本、多中心的随机对照研究。本文通过对2018年10月31日之前发表的随机对照试验(RCT)进行查阅、整理和Meta分析，客观评价揿针治疗失眠的临床疗效，为揿针治疗失眠提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)研究类型：揿针治疗失眠临床疗效评价RCT，其研究结果已公开发表或未公开发表。(2)研究对象：受试者符合目前公认的失眠症的诊断标准：《美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-IV)》或中华医学会精神科分会《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》或《中医病证诊断疗效标准》[5]关于不寐(失眠)的诊断标准。(3)干预措施：治疗组仅选用揿针疗法，非揿针组选用未治疗、安慰剂、基础药物治疗或针灸等干预措施，两组基线比较差异无统计学意义(P>0.05)。(4)结局指标：有效率、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重程度指数(ISI)，阿森斯失眠量表(AIS)。

1.2 排除标准 非随机对照试验；重复发表的文献；非单纯揿针疗法的文献。

1.3 检索策略 检索范围：计算机检索中文数据库：中国生物医学文献数据库(Sinomed，1978/2018)、中国知网数据库(CNKI，1964/2018)、万方数据库(Wanfang，1964/2018)、维普期刊数据库(VIP，1979/2018)，外文数据库：Pubmed，文献发表年限截止到2018年11月30日，各数据库交叉检索。检索词：中文检索词以“揿针”“皮内针”“失眠”“失眠症”“不寐”“睡眠障碍”“不得卧”，英文检索词为“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“insomnia”“hyposomnia”、“sleeplessness”“sleep disorders”等为主题词及自由词结合进行检索。

1.4 文献筛选与数据提取 由两名研究员独立阅读文献题目及摘要，根据本研究既先设定的文献纳入标准、排除标准筛选出合格的文献，对于通过摘要尚不能确定是否符合纳入标准的文献进行全文阅读。对最终纳入研究的文献资料进行数据提取，提取内容包题目、作者、发表时间、研究对象基线情况、诊断标准、纳入和排除标准、干预方式、治疗疗程、病例脱落情况、结局指标等。

1.5 质量评价 采用Cochrane系统评价手册5.1.0版随机对照试验偏倚风险评估工具[6]对纳入的研究予以偏倚风险评价。根据偏倚风险评价标准，对包括随机方法、分配隐藏、盲法实施、对评价者是否实施盲法、结果数据是否完整报告、选择性报告结果、其他偏倚在内的7项指标，分别做出低风险(low)、不清楚(unclear)、高风险(high)的风险等级评估。

1.6 统计学处理 采用国际Cochrane协作网的RevMan5.3软件对纳入文献进行Meta分析。对纳入研究进行异质性检验，若各研究之间具有统计学同质性，采用固定效应模型；若各研究之间存在统计学异质性，选用随机效应模型合并效应量；若异质性过于明显时，无法解决，则放弃行Meta分析。计数资料中二分类变量采用危险比(RR)为疗效分析的统计量，计算95%的可信区间(CI)，P<0.05为差异有统计学意义。计量资料连续数据选用均数差(MD)描述效应量，若连续变量相同量表测得，选用加权均数差(WMD)描述效应量，若连续变量由不同量表测得数据，选用标准化均数差(SMD)描述效应量。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略共检索到231篇文献，根据研究纳入标准，通过阅读题目、摘要及文献全文后剔除不符合纳入标准文献220篇，其中重复文献142篇，综述或个人经验总结7篇，机制或实验研究1篇，非RCT研究18篇，不相关研究30篇，治疗组非单纯应用揿针22篇，最终纳入11项研究[7-14]。文献纳入技术路线图见图1。

图1 揿针治疗失眠文献纳入流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入11项研究发表时间依次为：2018年3项[7-9]，2017年3项[10-12]，2016年1项[13]，2009年2项[14-15]，2008年1项[16]，2004年1项[17]。其中9篇[7-14,16]为国内文献，2篇[15,17]为国外研究，纳入研究的716名失眠患者来自于医院，60名患者来自于社区卫生服务中心，其中揿针组377例，非揿针组339例，均符合公认的疾病诊断标准，基线均具有可比性。纳入的11项文献[7-17]均对两组患者进行基线可比性分析，提供相关的数据证明了治疗前组间具有可比性。纳入的11项研究[7-17]中，治疗组为单纯揿针疗法，无其他干预手段，非揿针组中，4项研究[9,11,13-14]为艾司唑仑片口服，非揿针组4项研究[7-8,10,16]为传统针刺疗法，2项研究[15,17]为假针灸，1项研究[12]为中药口服。主要结局指标为有效率、痊愈率、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重指数量表(ISI)、阿森斯失眠量表(AIS)等。两项研究[10,12]对干预方式进行安全性评价，其他研究均未提及安全性评价。纳入研究文献的基本特征详见表1。

注：T为揿针组，C为非揿针组；PSQI为匹兹堡睡眠质量指数，ISI为失眠严重指数量表，AIS为阿森斯失眠量表

2.3 纳入研究质量评价 纳入的11项研究中，5项[7-8,11-13]采用了简单随机方法中的随机数字表法，其中2项[12-13]采用了信封法，判断为恰当，1项[7]采用时间先后顺序分组，判断为不恰当，5项[9,14-17]虽然描述了对样本进行随机分组，但没有描述具体随机方法，判定为不清楚。2项[15,17]在文献中提及使用盲法，均对评价者和患者实施盲法，其他研究均未提及盲法。8项[7-14]研究均根据分组完成了试验，其中3项[8,15,17]研究提到了脱落病例，有2项研究[15,17]描述脱落原因。纳入研究的方法学质量评价详见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 PSQI 有6项[7-12]研究运用匹兹堡睡眠质量指数评价揿针治疗失眠的疗效，检验结果显示异质性较高(P<0.001，I2=86%)，选用随机效应模型，合并效应量MD值为-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，表明揿针治疗失眠疗效显著，且揿针组优于非揿针组，差异有统计学意义。见图2。

2.4.2 ISI 有3项[11,15,17]研究运用ISI评价揿针治疗失眠的疗效，检验结果显示具有同质性(P=0.15，I2=47%)，选用固定效应模型，合并效应量MD值为-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，表明揿针治疗失眠疗效显著，且揿针组优于非揿针组，差异有统计学意义。见图3。

2.4.3 AIS 有3项[14-15,17]研究运用阿森斯失眠量表评价揿针治疗失眠的疗效，检验结果显示具有异质性(P<0.001，I2=94%)，选用随机效应模型，合并效应量MD值为-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，表明揿针治疗失眠疗效显著，且揿针组优于非揿针组，差异有统计学意义。见图4。

表2 揿针治疗失眠纳入方法学质量评价

图2 揿针治疗失眠的匹兹堡睡眠质量指数评价结果比较

图3 揿针治疗失眠的失眠严重指数量表评价结果比较

图4 揿针治疗失眠的阿森斯失眠量表评价结果比较

图5 揿针治疗失眠总有效率比较

2.4.4 总有效率 有9项[7-14,16]研究对揿针治疗失眠总有效率进行比较，检验结果显示具有异质性(P=0.01，I2=59%)，选用随机效应模型，合并效应量RR值为1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15，P=0.03，表明揿针治疗失眠总体疗效显著，且揿针组优于非揿针组，差异有统计学意义。见图5。

2.5 敏感性分析 将研究纳入到Fixed effect和Random effect两个模型中的进行敏感性分析。结果示：(1)PSQI：固定效应模型合并效应量MD=-0.82，95%CI(-1.19～-0.44),Z=4.23,P<0.001；随机效应模型MD=-1.47，95%CI(-2.59～-0.36),Z=2.58，P=0.01，两个模型结论一致，提示Meta分析结果较稳定。(2)ISI：固定效应模型合并效应量MD=-3.08，95%CI(-3.98～-2.17),Z=2.58，P<0.001，随机效应模型合并效应量MD=-3.52，95%CI(-5.13～-1.90),Z=4.26，P<0.001，两个模型结论一致，提示Meta分析结果较稳定。(3)AIS：固定效应模型合并效应量MD=-5.77，95%CI(-7.05～-4.49),Z=4.23,P<0.001；随机效应模型合并效应量MD=-6.20，95%CI(-11.71～-0.68),Z=2.20，P=0.03，两个模型结论一致，提示Meta分析结果较稳定。(4)总有效率：固定效应模型合并效应量RR=1.14，95%CI(1.07～1.21),Z=3.86,P<0.001；随机效应模型RR=1.11，95%CI(1.01～1.22),Z=2.15,P=0.03，两个模型结论一致，提示Meta分析结果较稳定。

2.6 发表偏倚评估 应用Revman5.3软件，根据纳入研究揿针组与非揿针组临床总有效率对发表偏倚进行评估，漏斗图为不对称性，存在部分倾斜，故可能存在部分发表偏倚。

3 讨论

符合本次研究纳入标准的文献共计11篇，通过对纳入文献进行证据质量等级评价发现，研究的方法学总体质量偏低，5项研究[9,14-17]的随机方法不明确，9项研究[7-11,14-17]分配隐藏不明确，多数研究中没有重视盲法的应用；定量合成分析时存在一定偏倚；研究的总体样本量较少，仅2项研究[10,12]进行不良反应事件记录，无法对其安全性评价，失访与退出病例记录较少，导致文献等级质量较低。

4 结论

揿针治疗失眠具有较好的临床疗效，优于常规安眠药或传统针灸疗法，具有简便、高效、可操作性强等特点。对于长期失眠患者，可以在医生选定腧穴处方后，自行在家中进行自我操作，减少患者的就诊次数，降低医疗耗材，同时避免了长期服用安眠药产生的不良反应及药物依赖。揿针治疗失眠值得推广和进一步研究。

鉴于本次研究所纳入研究的质量较低，随机化、盲法描述较少，随访及脱落病例记录较少，一定程度上影响了研究结果。建议研究人员设计高质量的随机对照试验，在今后设计和报告临床研究结果时，注意阐述研究设计中能够体现随机对照研究特点的细节步骤，减少由于各种原因导致的偏倚，增加受试者随访期的疗效评价和安全性评价，为揿针治疗失眠的有效性和安全性提供可靠的循证医学依据。