行微创经皮肾穿刺激光碎石术后慢性出血的高龄患者中部分肠外营养支持作用评价

李 鹏, 杨荣华, 张明华

李鹏, 杨荣华, 张明华, 湖州市中心医院泌尿外科 浙江省湖州市313000

核心提要: 慢性出血是高龄结石患者微创经皮肾穿刺激光碎石术术后常见的并发症, 影响患者的术后康复.术后3 d后的出血多与手术创面愈合差、凝血痂脱落及感染等相关.我们推测通过给予部分肠外营养的支持方案能够改善患者的营养状态, 进而达到治疗慢性出血的目的.

0 引言

近年来, 内窥镜技术在泌尿外科发展迅速, 微创经皮肾穿刺激光碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)被广泛用于肾脏结石及输尿管上段结石的治疗, 具有创伤小、清石率高、术后并发症少的优势, 对于高龄结石患者尤为合适[1]; 据马涛等[2]报道, 慢性出血是PCNL术后常见的并发症, 在高龄患者中的发生率较高, 影响患者的术后康复.据向宸辉等[3]报道, PCNL术后3 d内的出血多与术中止血不彻底有关, 而术后3 d后的出血多与手术创面愈合差、凝血痂脱落及感染等相关.在高龄的结石患者中往往存在多种慢性疾病, 营养状况一般较差,若合并PCNL后慢性出血, 加之在PCNL术后患者胃肠功能下降, 单纯通过肠内营养无法充分补充机体所需, 可导致营养不良一慢性出血一加重营养不良一持续慢性出血的恶性循环, 严重影响患者术后的康复, 若不及时诊治, 预后较差.我们推测通过给予部分肠外营养的支持方案能够改善患者的营养状态, 进而达到治疗慢性出血的目的[4,5].本研究主要探讨在行PCNL后慢性出血的高龄患者中部分肠外营养支持方案, 对其营养状态、促进其快速康复的影响, 以期为临床治疗提供参考资料,现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 两组研究对象均来源于在2013-08/2017-08, 湖州市中心医院收治的130例行微创经皮肾穿刺激光碎石的高龄患者, 经影像学检查及术中确诊, 术后3 d后均有慢性失血(肉眼或镜下血尿或造瘘道出血), 且给予抗感染、止血药物及膀胱冲洗等治疗后未见减轻的患者.所选患者均无肝肾功能异常、均无内分泌系统疾病、术前均无长期禁食史, 均无长期口服抗血小板药物史; 所选患者均签署知情同意书, 均经过我院伦理委员会批准.对上述患者的研究资料进行回顾性分析, 根据营养支持方案的不同分为给予部分肠外营养联合普通肠内营养的病例组, 共60例患者, 和单纯给予普通肠内营养的对照组, 共70例患者.在病例组患者中, 男性有33例, 女性有27例, 年龄在62-80岁之间, 患者平均年龄为71.8岁±7.0岁, 身体质量指数(body mass index, BMI)在14.8-19.3 kg/m2之间, 平均15.9 kg/m2±2.9 kg/m2, 在结石部位上, 38例患者为肾脏结石、22例患者为输尿管上段结石, 结石长径平均15.1 mm±3.6 mm, 有6例患者伴有感染; 在对照组患者中, 男性有41例, 女性有29例, 年龄在63-81岁之间, 患者平均年龄为72.3岁±6.9岁, BMI在14.4-20.1 kg/m2之间, 平均16.1 kg/m2±3.1 kg/m2, 41例患者为肾脏结石、29例患者为输尿管上段结石, 结石长径平均15.3 mm±3.5 mm, 有7例患者伴有感染.两组患者的性别、年龄、BMI、结石部位、长径等情况无明显差异, 具有可比性, 见表1.

1.2 方法 两组患者均给予抗生素、止血剂, 维持水电解质平衡及血流动力学稳定治疗.对照组给予普通肠内营养: 能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产], 能量密度4.28 kJ/mL, 热量分布蛋白质:脂肪:糖为16:35:49,热量根据每天25-30 kal/kg计算, 液体不足部分, 经肠外途径补充, 监测患者的电解质等情况, 根据化验结果进行肠内或静脉补充; 观察者患者除给予普通肠内营养外, 另给予部分肠外营养: 其配置方法为: 热量根据每天25-30 kal/kg计算, 脂肪供能约占30%-40%, 每天氮摄入约0.15-0.2 g/kg, 热氮比值为120:1, 肠外营养内包含微量营养素、矿物质等, 根据化验结果调整电解质补充量;制成所获得的全营养混合液, 经微量输液泵匀速经静脉泵入, 一般12-16 h输注完毕, 给予1 wk的肠外营养支持.

观察与记录内容: 两组患者在治疗前后均抽取血液, 检测血红蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等营养指标; 记录两组患者的出血停止时间、术后住院时间、停止静脉输液时间等恢复指标, 对两组患者进行3 mo的随访, 记录两组患者的介入栓塞率.

统计学处理用SPSS 17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, 在本次研究中,P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的性别、年龄、BMI、结石部位、长径等情况无明显差异, 具有可比性(P＞0.05), 见表1.

2.2 两组患者营养指标的比较 在治疗前, 两组患者在血红蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等指标上无明显差异, 不具有统计学意义(P＞0.05);在治疗后, 病例组患者的血红蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白分别明显高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05), 详见表2.

2.3 两组患者临床恢复情况的比较 病例组患者的出血停止时间、术后住院时间、停止静脉输液时间、介入栓塞率明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05),见表3.

3 讨论

PCNL凭借其较高的清石率、较小的周围组织损伤等优点, 而被广泛用于上尿路结石的治疗中[6].如何预防PCNL术后并发症是患者快速康复的关键, 术后出血是十分常见且棘手的并发症, 研究发现术后早期出血(术后3 d内)和肾脏积水减压效应、肾脏或输尿管的损伤、肾盂内持续高灌注压、造瘘处损伤或拔出造瘘管损伤泌尿脏器及凝血功能障碍等因素关系密切[7-9]; 术后慢性出血(术后3 d)与感染、凝血焦痂和创口愈合不佳相关.在临床中, 对于PCNL术后慢性出血的保守治疗包括给予绝对卧床休息、止血药物、补充血浆及红细胞、肾造瘘管夹闭或用气囊尿管压迫等方法[10,11], 在积极保守治疗无效, 患者持续出血, 具备指征时甚至需要行介入栓塞进行治疗[12].老年人胰腺萎缩, 功能退化, 致胰酶分泌降低, 消化及吸收能力降低, 因此极易出现营养不良; 对于高龄患者来说, 手术引起的失血及创伤, 手术后进食少且对肠内营养吸收差, 因此在PCNL术后极易并发慢性出血, 会增加住院时间, 影响患者的康复和预后.高龄患者PCNL术后的慢性出血会加重营养不良, 进而更易出血, 形成恶性循环[13].据富奇志等[14]报道, 在术后营养不良的状态下, 机体的免疫系统处于抑制状态, 并发术后感染的风险增高, 会导致术后慢性出血的发生.因此在高龄PCNL术后慢性出血患者中, 应给予合适的营养支持方案, 改善其营养不良状态, 进而达到治疗慢性出血的作用, 促进患者的尽快康复.

表1 两组患者的一般情况比较(mean±SD)

表2 两组患者营养指标的比较(g/L, mean±SD)

表3 两组患者临床恢复情况的比较(mean±SD)

在PCNL术后患者中, 机体处于应激状态, 体内茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素等促分解激素分泌增多,促进脂肪动员, 加剧脂肪氧化, 使血液中甘油三酯、极低密度脂蛋白及游离脂肪酸浓度升高; 体内蛋白加速分解, 骨骼肌等体内组织蛋白加速分解为氨基酸[15,16]; 在应激状态下, 肝脏摄取氨基酸的能力降低, 血液中支链氨基酸含量降低, 而苯丙氨酸、丙氨酸等含量升高, 使尿液中的尿素氮含量升高, 而发生负氮平衡; 在应激状态下, 还会发生电解质紊乱, 常常出现如低钾、低磷、低镁, 血清钙浓度升高, 而血清铁、血清锌浓度下降等微量元素的变化[17].因此, 需要针对PCNL术后营养状态的改变, 给予相应的营养支持方案, 来改善患者的营养不良状态.

PCNL手术无需经过腹腔, 对患者胃肠系统干扰较小, 手术后患者多可经口饮食, 但却无法完全满足患者术后需要, 因此需要联合部分肠外营养来改善营养不良状态.肠外营养通过中心静脉或周围静脉插管给机体输入氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等机体所需的营养液, 维持正氮平衡, 使其保持良好的营养状态[18]; 营养状态的改善, 能够促进造瘘口、出血创面的快速愈合, 从而促进止血.通过部分肠外营养联合普通肠内营养的支持方案, 能够减少完全肠外营养所带来的肠黏膜萎缩、肠道菌群失调等并发症[19,20].在本次研究中, 我们对病例组患者给予普通肠内营养联合部分肠外营养, 对照组患者仅给予普通肠内营养.在治疗前, 两组患者在血红蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标上无明显差异; 在治疗后, 病例组患者的血红蛋白、球蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醛结合蛋白明显高于对照组, 表明部分肠外营养能够显著改善PCNL并发慢性出血高龄患者的营养不良状态.我们进一步比较了两组患者的出血停止时间及康复相关指标, 我们发现病例组患者的出血停止时间、术后住院时间、停止静脉输液时间、介入栓塞率明显低于对照组.表明通过给予病例组患者部分肠外营养的支持方案, 使其营养不良状态改善后, 能够显著的促进出血停止, 通过保守治疗即可, 减少介入栓塞治疗率, 减少患者的住院时间, 促使其早日康复.

总之, 在行PCNL后慢性出血的高龄患者中, 应用部分肠外营养的支持方案, 能够改善患者的营养状态, 促进出血停止, 促进患者的快速康复.

文章亮点

实验背景

慢性出血是微创经皮肾穿刺激光碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)后常见的并发症, 在高龄患者中的发生率较高, 影响患者的术后康复.术后3 d后的出血多与手术创面愈合差、凝血痂脱落及感染等相关.我们推测通过给予部分肠外营养的支持方案能够改善患者的营养状态, 进而达到治疗慢性出血的目的.

实验动机

观察部分肠外营养的支持方案能否改善PCNL术后慢性出血患者的营养状态, 治疗慢性出血, 促进患者康复.

实验目标

部分肠外营养方案通过改善PCNL术后慢性出血患者的营养状态, 起到治疗慢性出血的目的, 进而促进患者康复, 能够为PCNL术后慢性出血的治疗提供更多选择.

实验方法

通过回顾性分析我院收治的130例行行PCNL后慢性出血的高龄患者, 根据营养支持方案的不同分为给予部分肠外营养联合普通肠内营养的病例组, 和单纯给予普通肠内营养的对照组.观察两组患者的营养指标, 和出血治疗情况和康复相关指标.

实验结果

本篇论文的研究达到实验目标, 在行PCNL后慢性出血的高龄患者中, 应用部分肠外营养的支持方案, 能够改善患者的营养状态, 促进出血停止, 促进患者的快速康复, 为PCNL后慢性出血的高龄患者的治疗提供了新的参考.

实验结论

在PCNL后慢性出血的高龄患者中, 通过给予部分肠外营养的支持方案, 能够改善患者的营养状态, 促进出血停止, 促进患者的快速康复.对于PCNL后慢性出血的高龄患者, 建议给予部分肠外营养进行治疗.

展望前景

本研究未来研究的方向是研究部分肠外营养治疗PCNL后慢性出血的具体机制.本研究未来研究的最佳方法是进行前瞻性、多中心的大样本随机对照研究.