下腰椎退变性滑脱手术治疗研究进展

乔昊　李旭生　司建炜

[摘要] 治疗退变性腰椎滑脱症的常用术式为PLIF手术，手术节段椎间融合率高，术后患者临床疗效好但相邻椎间盘易退变导致邻椎病，进而影响远期疗效。腰椎不同节段行PLIF术后邻椎病的发生率不同，目前研究结论为L5～S1节段行PLIF术后邻椎病发病率最高。

[关键词] 退变性腰椎滑脱症;PLIF手术;椎间融合率;邻椎病

[中图分类号] R681.53          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0161-03

Killan第一次在1954年报道了腰椎滑脱症的诊疗[1-2]，其致病原因较多，例如：腰椎退行性变、腰椎峡部先天性发育缺陷、外力损伤等多种原因，退行性变引发的腰椎滑脱者超过60%。退变性腰椎滑脱症定義：因退行性改变导致的腰椎相邻椎体互相移位（滑椎椎弓保持完整未遭破坏且无峡部裂），诱发相应临床体征与病理改变的疾病。这是脊柱骨科最常见的疾病，医学界已对其研究超过200年。首位研究该病的医生是Junghanns，他命名该病为“假性腰椎滑脱”[3]。“退变性腰椎滑脱”由Newman在1955年首先提出[4]，并给予该病完整的描述。退变性腰椎滑脱症多见于50岁以上的人群，多发生于女性，以L4椎体前滑最为多见[5]，滑脱程度一般在30%以内[6]，是目前临床上导致中老年人腰腿痛的重要因素。治疗退变性腰椎滑脱症的手术方式有：PLF手术、PLIF手术、TLIF手术及OLIF手术，PLF手术术后椎间融合率低临床疗效较差，TLIF及OLIF手术适用范围小，PLIF手术为目前治疗退变性腰椎滑脱症最常用的术式。本文将对治疗退变性腰椎滑脱症的手术方式、PLIF术后临床疗效、PLIF术后邻椎病的研究进展作一综述。

1 退变性腰椎滑脱症常用的手术方式

1.1后外侧植骨融合术（PLF）

PLF手术曾被认为是治疗退变性腰椎滑脱的标准术式。脊椎80%的载荷由前柱承担，20%的载荷由后柱承担， PLF术只能稳定脊椎后柱，即便PLF术后实现融合，脊椎前方结构的稳定性依然没有被加强，并且后外侧融合只对脊柱后方的结构进行重建，并不符合生物力学要求，还常因植骨部受滑椎向前滑脱的张应力影响，发生不融合、融合不良或再滑脱等。现在PLF手术多与其他融合方法结合使用，单纯PLF手术治疗退变性腰椎滑脱症越来越少。

1.2后路椎体间植骨融合术（PLIF）

PLIF手术是治愈退变性腰椎滑脱症最安全有效的术式。Briggs和 Milligan等最先提出PLIF术[7]，Cloward于1953年将其推广于临床[8]，采用自体髂骨充当骨移植物完成椎体间融合。腰椎负荷主要由前柱承担，Cloward阐述了可以稳定脊柱前柱的椎间融合术，即后路椎间植骨融合术（PLIF），PLIF手术治疗退变性腰椎滑脱症融合率较高，植入的骨块能放置在椎间融合的最佳位置，能维持腰椎的正常载荷，依靠椎间的相互压力加快椎间融合。还能恢复腰椎的生理性前凸，术后减轻患者腰痛效果较好。Kim KT等[9]研究167例退行性腰椎疾病患者后发现PLIF术可更好地维持椎间隙高度及腰椎前凸角，矢状面平衡的改善较为突出。Zhou ZJ等[10]撰写的Meta分析指出PLIF术与PLF术可以改善退变性腰椎滑脱症患者的体征，但是PLIF术的融合率高且术后腰椎序列改善明显。研究发现[11-12]，椎间植骨可承载脊柱80%的轴负荷，能够降低相关并发症（椎弓根螺钉断裂）的发生率。而且，椎间植骨可增加椎间距[13]，使椎间孔增大，从根本上实现神经根减压，同时还防止椎体间发生塌陷。椎间植骨有效扩大椎间接触面积提高了融合率，其可靠的稳定性使术后早期功能锻炼成为可能。

PLIF术与PLF术相比有以下优势[14]：（1）高稳定性：研宄生物力学示：脊柱的前柱承载着80%的轴向负荷，后柱仅仅承载20%的轴向负荷，因此，PLIF术较PLF术拥有更强的生物力学稳定性;（2）高融合率：较PLF术而言其植骨部位面积大、血供充沛，能加快植骨生长，可以减少“假关节”的发生;（3）临床疗效好：PLF术没能改善椎间隙高度，不能解决椎间盘源性腰痛。

1.3 经腰椎间孔植骨融合术（TLIF）

Harms等改良了PLIF术[15]，经椎间孔置入椎间融合器实现椎体前柱固定，即TLIF手术。该术式不需打开椎管过度牵拉神经根，缩小了手术切口，减少了并发症。但是，TLIF术减压不彻底影响临床疗效并且不能在椎间隙对称地植入融合物。Audat  Z等[16]研究37例行TLIF术的腰椎退行性疾病患者后发现：术3年椎间融合率为91.9%。Lowe TG等[17]前瞻性研究40例腰椎退变性疾病患者行TLIF术治疗2.5年后融合率为90%，85%的患者术后获得良好的临床疗效。

1.4斜前方腰椎椎间融合术（OLIF）

Silvestre C等[18]于2012年首先提出OLIF手术，该术式经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙，在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道，可通过大血管间隙及腰大肌间入路进行手术，可降低手术创伤、减短手术时间、控制术中出血、缩短住院时间及患者康复时间[18]。OLIF术的适应证[19-23]：退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳定、腰椎术后邻近节段退变、退行性腰椎侧凸、腰椎术后翻修、椎间隙感染、创伤、肿瘤等。OLIF术可用于L1～S1各椎间隙的融合，适应证较广，但该术式出现时间较短，相关研究也较少，其适应证仍需要更多的临床研究。OLIF术禁忌证：严重的神经根压迫、严重的椎管狭窄、中重度脊椎滑脱、侧隐窝骨性狭窄、中重度旋转性脊柱畸形、腹部手术史、重度肥胖、血管腰大肌间隙小等。

2 影响PLIF手术临床疗效的因素

虽然PLIF术中常牵拉神经根、硬膜囊，有损伤神经根的风险，但是PLIF术适用范围广，能够复位滑脱的椎体、改善脊柱生理曲度、恢复椎间髙度、提高椎间融合率，PLIF术经医生不断的完善后目前是治疗退变性腰椎滑脱症最普遍的方式。PLIF术应用范围广，影响其疗效及预后因素的报道非常多。PLIF术的疗效好，但由于诸多因素的影响，其研究结果却大相径庭。有报道称患者的个体差异对术后临床疗效有某些影响，但对多种因素的分析，现在还没有明确的结论[24]。有报道称患者年龄与术后效果成反比，但也有报道指出患者的年龄与术后效果无直接关系。此外，对于患者性别及接受融合的节段数对术后疗效的影响也没有统一的结果。PLIF手术治疗退变性腰椎滑脱症，近期关注减压，长期关注融合。目前普遍认为影响PLIF术的近期疗效主要看减压是否彻底，PLIF术的远期疗效的关键因素在于融合是否牢固。

3 PLIF手術后邻椎病的研究

3.1生物力学的研究为脊柱外科的贡献[25]

通过三维有限元实验方法，模拟单节段腰椎融合及L4～S1节段融合后的状况，得出如下结论：（1）L3～L4融合后，相邻上节段小关节及椎间盘相关受力增加5.8%和6.7%，相邻下节段小关节及椎间盘相关受力增加4.0%和2.2%。（2）L4～L5融合后，相邻上节段小关节及椎间盘相关受力增加12.6%和11.8%，相邻下节段小关节及椎间盘相关受力增加3.8%和9.24%。（3）L5～S1融合后，相邻上节段小关节及椎间盘相关受力增加16.4%和17.6%。（4）L4～S1融合后，相邻上节段小关节及椎间盘相关受力增加16.0%和15.6%。

3.2 相邻椎体融合后对邻近节段的影响

脊柱外科手术及内固定器械逐渐成熟，PLIF术后椎间融合率提高明显，但是患者临床症状的改善率却没有提高。深入研究后发现，椎体融合后会出现相邻节段的退变，这引起了人们的重视。Lee在1988年，研究了因下腰痛行PLIF术的病例[26]，经过术后8.5年的无症状期后，临近节段开始退变，现在许多临床医生研究了PLIF术后邻椎病的进展。

3.3 邻椎病的发生部位

邻椎病可发生在融合节段的上、下节段，上一相邻节段容易比下一相邻节段出现退变[27]。有研究宣称，上一相邻节段的邻椎病的发生率为25.5%，而下一相邻节段的邻椎病的发生率为2.6%[28]。邻近节段退变好发于融合节段的上方，上方相邻节段比下方相邻节段运动范围的增加更明显，从而提示上方较下方节段更易出现退变。Lee等同时观察到，PLIF术后94.4%的患者在融合节段的上方易出现症状，在融合节段的下方无症状[26]。生物力学研究示，相邻椎体融合后活动度增大，小关节的载荷增大，这将引发邻椎病。

3.4 腰椎不同节段行PLIF术后临床疗效的差异

Jae Hwan等[29]研究接受一至两节段PLIF手术治疗的88例退变性腰椎滑脱患者。根据患者术前C7～S1矢状位垂直轴将患者分为两组：N组：SVA≤5 cm;L组：SVA>5 cm;他们还根据患者C7～S1矢状位垂直轴的术后变化进行划分。在两组间比较临床和影像学结果。在融合L3～L5椎体后C7～S1 SVA减少1.6 cm，但是在融合L4～S1椎体后损害加重SVA增加3.6 cm。说明术前矢状位不平衡的退变性腰椎滑脱症患者，行短节段腰椎融合术后矢状面平衡有改善。L3～L4椎间融合、L4～L5椎间融合或L3～5椎间融合后矢状面平衡恢复明显。然而，在L5～S1或L4～S1节段行PLIF手术后矢状面平衡无明显恢复。只有在L3～L4或L4～L5水平行PLIF手术后脊柱的矢状面平衡才有恢复。如果术前就有矢状面不平衡的，在进行L5～S1节段融合时需要更加谨慎。C7～S1 SVA适度的减小后退变性腰椎滑脱症患者的临床症状改善更为明显且远期疗效更好。

综上，PLIF手术虽然有许多优势，但其术中经常牵拉神经根、硬膜囊，这增加了神经根损伤的风险，术后硬膜外易形成瘢痕，且椎体融合后易引发邻椎病。但是由于PLIF术适应证范围广，且能够更加有效的复位滑脱椎体、重建腰椎的生理曲度、恢复腰椎生物力学特点、维持椎间髙度、提高椎间融合率，目前经过临床不断的改良后的PLIF手术依然是治疗退变性腰椎滑脱最普遍的操作方式。PLIF手术广泛运用于临床，合理选择融合节段可以更好的改善患者的临床疗效减少邻椎病的发生。

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（收稿日期：2018-10-18）