开颅夹闭术联合持续腰大池引流治疗急性破裂期颅内动脉瘤的临床效果

刘国华　周于凡　易何娟　程志刚

[摘要] 目的 探讨急性破裂期颅内动脉瘤患者采取持续腰大池引流辅助治疗的疗效。 方法 选取2017年7月～2018年7月期间我院接收的60例急性破裂期颅内动脉瘤患者，按照随机数字表法分为对照组（n=30，采取单独开颅夹闭术）与观察组（n=30，采取开颅夹闭术联合持续腰大池引流辅助治疗），观察住院情况及并发症、预后情况。结果 观察组恢复良好率较对照组明显要高（P<0.05）;观察组平均住院时间、住院费用均较对照组明显要少（P<0.05）;此外，观察组并发症发生率、脑积水后遗症发生率及再出血发生率均较对照组明显要低（P<0.05）。 结论 急性破裂期颅内动脉瘤采取开颅夹闭术治疗，并辅以持续腰大池引流治疗，能提高患者的预后，减少并发症，缩短住院时间，减轻治疗费用，具有推广价值。

[关键词] 颅内动脉瘤;腰大池引流;急性破裂期;开颅夹闭术

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0047-03

颅内动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血，常导致梗阻性脑积水、颅内压明显增高、脑梗死等严重后果，致死、致残率较高。显微手术是颅内动脉瘤治疗较为常用的方法，但疗效仍有待提升。有学者对急性破裂期颅内动脉瘤患者在显微手术基础上联合腰大池引流进行治疗，取得满意疗效[1]。本研究中对2017年7月～2018年7月期間我院接收的急性破裂期颅内动脉瘤患者资料进行前瞻性分析，探讨急性破裂期颅内动脉瘤患者采取持续腰大池引流辅助治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年7月期间我院接收的60例急性破裂期颅内动脉瘤患者，纳入标准：（1）发病0～48 h内;（2）CT检查均表现为单纯蛛网膜下腔出血;（3）患者多表现为蛛网膜下腔出血症状，如恶心呕吐、突发剧烈头痛、癫痫发作、意识障碍等，查体可见动眼神经麻痹、脑膜刺激征阳性、病理征阳性等神经系统体征;（4）患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）濒临死亡状态;（2）一般情况差;（3）已出现脑梗死、脑血管痉挛等并发症;（4）脑疝未纠正等患者。将入选者按照随机数字表法分为对照组（n=30，采取单独开颅夹闭术）与观察组（n=30，采取开颅夹闭术联合持续腰大池引流治疗）。观察组中，男17例，女13例，年龄30～50岁，平均（42.3±1.5）岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级9例;对照组中，男18例，女12例，年龄31～52岁，平均（42.6±1.8）岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例。两组急性破裂期颅内动脉瘤患者在年龄、Hunt-Hess分级、性别等资料上比较，无明显差异性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行显微外科开颅动脉瘤夹闭术，钝性分离，将颅底脑池打开，将脑脊液缓慢释放，回缩脑组织后，将外侧裂打开。由侧裂入路，将载瘤动脉暴露后，解剖动脉瘤颈部，行脑动脉瘤瘤颈夹闭，最后术区用罂粟碱溶液反复冲洗。

观察组在开颅手术后24 h行持续腰大池外引流：穿刺点选择L3～L5椎间隙，于蛛网膜下腔内10～15 cm处放置软质透明硅胶导管，直径1 mm，末端经控制阀接无菌引流袋，滴速控制在（2～5）滴/min，脑脊液引流量（200～350）mL/24 h，直至以脑脊液常规细胞总数<500×106/L，脑脊液目视清亮后停止。对照组开颅手术后常规腰穿，患者取侧卧位，于L4-5或L3-4椎间隙消毒后局部麻醉，用7号或9号腰穿针穿刺测压，缓慢放液。脑脊液每次引流量30～60 mL，直至以脑脊液常规细胞总数<500×106/L，脑脊液目视清亮后停止。

1.3 观察指标

比较两组术后并发症、住院费用、住院时间、脑积水后遗症发生等情况。出院时采用GOS预后分级标准进行疗效判定[2]：5分：有轻度功能障碍，能正常生活，恢复良好;4分：生活能够自理，为中度病残;3分：意识清楚，生活不能自理，重度病残;2分：植物状态生存;1分为死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件分析及处理数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后情况比较

观察组恢复良好率较对照组明显要高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组住院情况比较

观察组平均住院时间、住院费用均较对照组明显要少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症比较

观察组并发症发生率、脑积水后遗症发生率及再出血发生率均较对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

颅内动脉瘤为神经内科常见病之一，对患者最大危害为破裂出血，可于情绪激动、体力活动或用力大便发病，致残率及病死率高。显微外科手术是临床治疗的“金标准”，手术在显微直视下进行，不仅能将蛛网膜下腔积血、颅内血肿及血清脑脊液清除，还能完全阻断动脉瘤血供，有效降低颅内压，改善患者的临床症状[3]。

关于其手术时机临床上有不同的观点，有人主张在动脉瘤破裂出血10 d后（晚期）采取手术，认为早期（3 d内）患者存在脑水肿、脑血管痉挛及全身状态不稳定、颅内高压等情况，不利于术中动脉瘤的暴露，手术风险高[4-5]。而也有学者认为[6-8]，早期手术（3 d内）能有效改善预后。还有学者建议行“超早期”（48 h内）手术，能及早将蛛网膜下腔内的血性脑脊液及积血块清除，且在动脉瘤破裂出血48 h内，红细胞大多数仍未溶解，能有效防止术后脑血管痉挛[9-10]。而在出血后数日，血块溶解，其氧合血红蛋白量明显增加，引起脑血管痉挛，并且部分血块紧密粘连于动脉瘤壁，增加手术难度。但在动脉瘤破裂出血48 h内往往伴有脑水肿，不利于术中动脉瘤的暴露，易导致术中动脉瘤再出血及损伤周围脑组织，但随着显微技术的不断成熟，可降低这种风险[11-12]。因而，我们主张超早期内手术，能避免动脉瘤再出血，尽早清除蛛网膜下腔积血，降低脑积水的发生率，术后配合综合治疗措施，如防止脑积水、降低颅内压等，从而改善预后。

有研究指出[13-15]，在显微镜下动脉瘤开颅夹闭术基础上配合持续腰大池引流，能提高疗效，减少并发症。持续腰大池引流的作用机制包括以下几点：通过引流，能使脑脊液中红细胞、蛋白质、内皮素含量迅速降低，降低颅内压力，能够减轻昏迷程度、缓解头痛、减轻脑血管痉挛、降低脑梗死发生率;减轻神经根受血红蛋白等血液成分的刺激，从而使脑膜刺激征减轻;可促进脑脊液循环和吸收，减少蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒的阻塞，能使交通性脑积水的发生率降低[16]。但腰大池引流可能会诱发脑疝，我们的经验是术后予以降颅压治疗，对颅内压监测，控制引流速度及引流量，可最大限度降低脑疝的发生风险。脑积水、脑血管痉挛及脑梗死等是蛛网膜下腔积血发生后的严重并发症。血性脑脊液及蛛网膜下腔出血降解的产物，如氧合血红蛋白、花生四烯酸、铁等均可造成脑血管痉挛，其中氧合血红蛋白是主要因子[17-18]。故出血越多则会释放大量血管痉挛因子，预后越差。而腰大池持续引流能使蛛网膜下腔积血减少，减少上述并发症的发生[19-20]。本研究结果显示，观察组恢复良好率较对照组明显要高（P<0.05）;观察组平均住院时间、住院费用均较对照组明显要少（P<0.05）;此外，观察组并发症发生率、脑积水后遗症发生率及再出血发生率均较对照组明显要低（P<0.05），提示通过联合腰大池引流，能将蛛网膜下腔出血尽快清除，避免再出血，减少脑积水后遺症，提高预后，减少并发症的发生，从而减少治疗天数及费用。

综上所述，急性破裂期颅内动脉瘤于超早期行开颅夹闭术治疗，并辅以持续腰大池引流治疗，能提高患者的预后，减少并发症，缩短住院时间，减轻治疗费用，具有推广价值。

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（收稿日期：2018-10-10）