踝关节周围损伤后功能障碍的外治近况

吴雪挺，植财富，林冬梅，袁丹婷，刘小咸

（桂林市中医医院，广西桂林 541002）

1 损伤机制

祖国医学将此病归属于“痹证”范畴，系外伤后经络受损，气滞血瘀，久则脾肾亏虚，寒湿阻滞。治当温经散寒，舒筋通络。中医认为外力所伤，局部气血壅塞，络脉不通，甚至经脉断裂，产生红肿疼痛，气血不濡养经脉肌肉，日久则肌肉失养萎缩，筋脉挛缩，屈伸不利。

现代医学认为踝关节功能障碍常见于急性踝关节扭伤和踝关节骨折术后。急性踝关节扭伤常在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。主要临床表现为内外侧韧带损伤，肿胀，疼痛、压痛，严重者可影响行走功能。如处理不当致韧带松弛,可致反复扭伤,日后发生创伤性关节炎的可能性大为增加，影响踝关节的运动功能。关节功能障碍是骨折后的常见并发症之一，是由于近关节段骨折、关节软组织损伤、外固定时间过长、缺乏早期训练等因素所致肌肉挛缩、关节粘连、造成关节功能障碍。《内经》云“气伤痛，形伤肿”，经脉破损，血溢脉外，气血凝滞，流动不畅故见肿胀、关节不利、活动受限。踝关节是人体运动的重要枢纽和承重关节，其稳定性和灵活性是人体完成站立、行走、下蹲、跑跳等动作的基本保障，同时也是运动中最易受伤的关节。踝关节的功能障碍会严重影响人体的行走功能，研究表明，康复治疗虽可在一定程度上改善踝关节功能障碍，但目前主要强调关节活动度的改善和肌力的恢复，往往忽视本体感觉功能的训练，从而影响踝关节整体功能的恢复。

2 单纯中药外治

《理论骈文》指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”因此，治疗上多采用消肿止痛、活血祛瘀、舒筋活络、接骨续筋、祛风散寒、行气通脉等方法，辨证论治，灵活处方。根据中医的理论，踝关节损伤后功能障碍属实症，其病机为经脉受伤、血气受损、血离经脉、瘀积不散。所以以活血化瘀、行气止痛、通经活络、祛风散寒等为治疗原则。熏洗的基础是中医理论，依据为脏腑经络学说。基本治疗原则为中医“八法”论治，现代临床研究指出中药熏洗药效直接作用于患处，能够改善微循环，促进局部血液淋巴循环，增强组织的新陈代谢，其湿润温热的环境可调节氧张力和血管生成，抗氧化、促进免疫功能，使药物直达患处，更好地发挥药物活血止痛、化瘀行气、强筋骨、滑利关节之功效，从而使局部气血通畅，筋络舒展，肿痛消退，关节滑利。王世继等研究得出结论：中药熏洗治疗的温热作用具有抗炎、消肿等功效，可降低神经末梢的兴奋性，松解痉挛。通过温热刺激可提高痛阈，同时促进皮肤微小血管扩张，减少炎症产物的堆积，有利于肿胀的消退，值得临床推广运用。毕军花等使用透骨草15 g、伸筋草15 g、桂枝15 g、红花6 g、片姜黄 15 g、海桐皮 15 g、花椒 10 g、羌活 10 g、独活10 g。煎煮后去渣，药液内加少许食盐，黄酒100 g熏洗治疗踝关节骨折后僵硬，治疗观察78例患者，总优良率94.9%。其认为中药熏洗有利于药效在组织内扩散。同时，热力的蒸腾也促使皮肤毛孔开启，血管扩张，有利于药物进入肌肤腠理，从而达到消肿止痛，温通经脉，活络关节的目的。谢施海等用熏洗方：透骨草30 g、鸡血藤 30 g、伸筋草 30 g、花椒 15 g、路路通 15 g、威灵仙15 g、海桐皮20 g。熏洗踝关节，选取的 70例患者中治疗优良率为84.2%，总有效率为98.6%。得出结论：中药外敷结合熏洗治疗踝关节软组织撞击综合征具有较好的效果。黄玉芳采用下肢洗伤方：当归、川芎、桃仁、川续断各 12 g，红花 8 g，川牛膝 15 g，川木瓜30 g，透骨草、艾叶、伸筋草各10 g，鸡血藤9 g,运用该方治疗120例患者，总有效率98.33%，众多医家运用中药外治踝关节功能障碍取得良好的效果，其认为方法操作简单，值得临床推广应用。作者认为踝关节的功能障碍，不是单纯靠中药熏洗能完全解决问题的，中药熏洗只能解决功能障碍早期，踝关节主动活动尚可的情况下，中药的熏洗可以促进功能恢复。但后期由于关节黏连等因素引起功能障碍还需配合其他治疗手段。

3 综合治疗

3.1 踝关节松动术

治疗师根据患者自身踝关节功能障碍的情况有选择性地采用分离牵拉、摆动、滚动、滑动、旋转等手法，作用于关节以缓解关节疼痛和僵硬，并增加关节活动范围，随着关节ROM增加和疼痛缓解改用3、4级手法。 2次/d，每次松动 15～20 min，每周治疗 6 d[12]。

3.2 踝关节牵引训练

于骨折4周后，且韧带损伤3周后进行，患者取坐位，使用踝关节牵引器进行牵引，根据骨折或韧带愈合情况及患者耐受情况，牵引力从小开始，逐渐增加牵引重量，以患者能耐受且不产生明显疼痛为限，2次/d，每次松动 15～20 min，每周治疗 6 d。

3.3 平衡板训练

双脚分开站立在平衡板上并保持双下肢髋、膝关节伸直，进行重心前后、左右摆动训练，主要依靠踝关节的控制来完成身体的平衡保持，先双腿训练，平衡功能进一步好转后单腿平衡板练习；先睁眼后闭眼平衡板练习。患足由不负重，逐渐过渡到完全负重，随踝关节活动的改善逐渐增大重心摆动幅度。每天训练1次，30 min/次。有研究认为，腓骨肌反应时可在本体感觉训练后缩短，且可通过腓骨肌反应时来判断本体感觉功能水 平。相关研究中，治疗后，2组患者的腓骨肌反应时均较组内治疗前有明显恢复，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者治疗后的腓骨长肌 和腓骨短肌反应时改善幅度亦显著优于对照组治疗后，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明，通过该研究中的平衡板 训练、步行灵活性训练、半蹲训练、盲视下踝关节多角度复训练可明显改善踝关节的本体感觉功能，促进踝关节功能障碍的恢复，与AOFAS和TUGT评价结果具有一致性。

3.4 步行灵活性训练

前进步、后退步直线行走训练，左右侧向行走训练，顺、逆时针圆圈行走练习。开始在平整地面上进行，功能改善后在砾石地面上进行。20～30 min/次，每天训练1次。本体感觉降低与踝关节损伤具有显著相关性。因 此临床上对本体感觉受损进行干预是必要的。相关研究结果显示，治疗后，2组患者的踝关节AOFAS评分和TUGT时间均较组内治疗前有明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者治疗后的踝关节AOFAS评分和TUGT时间明显优于对照组，组间治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明，通过加强本体感觉训练较常规康复治疗可明显提高踝关节功能障碍的康复疗效，对踝关节损伤后关节功能的恢复及步态的改善具有重要意义。本体感觉训练通过同时改善局部和中枢的运动觉感受器功能而发挥效应，从而恢复踝关节损伤所 导致的神经肌肉反射回路传人信号延迟、减弱，逆转“关节传人阻滞”状态，重建完整的神经肌肉反馈机制。对踝关节创伤 术后的患者，在关节活动度恢复的前提下，要更加注重对踝关节本体感觉的训练[14]。

3.5 中药熏洗

该院自制关节熏洗汤。药用伸筋草 50 g、寻骨风50 g、海桐皮 50 g、络石藤 50 g、当归尾 50 g、两面针50 g、艾叶 30 g、丝瓜络 40 g、红花 30 g。将上药粉碎 ，用布袋包装，每袋约350 g。将1包药放在盆中，用开水浸泡约 10 min，熏洗患处，待药物不烫皮肤后将药包敷在患处。2次/d。7 d为1个疗程。皮肤感染、溃疡患者忌用。方中海桐皮、络 石藤有温通经脉、舒筋活络之功；归尾、艾叶、红花有活血化瘀，消肿止痛 的作用；伸筋草、寻骨风、丝瓜络、两面针有舒筋活络，通利关节的作用。诸药合用具有活血化瘀、舒筋括络、消肿止痛的功效。故对促进关节功能康复有较好的作用。

3.6 功能锻炼

以主动和被动锻炼相结合 ，肘关节以屈伸为主 ，配合前臂外旋 、内旋 ；腕关节除伸腕 、屈腕训练外配合桡偏 、尺偏 、旋转等动作 ；掌指关节屈伸训练 ；膝关节采用压膝、下蹬、屈膝 、伸膝训练 ；踝关节采用背屈、跖屈 。被动训练2次/d，30 min/次，主动训练根据患者自身 情况而定 。智能运动训练系统训练：采用Moto-med智能运动训练系 统训练进行训练，患者取坐位，选择下肢运动模式，将阻力调节 到合适的强度，1次/d，每次正反两个方向各训练10 min，每周治疗6 d。

4 结语

外治可显著改善踝关节功能障碍，该课题组认为，对于踝关节的损伤，在重视生物力学重建的同时还应注重神经肌肉控制功能的重建，这样才可实现踝关节功能的整体恢复。根据中医辨证论治并采用中药熏洗、手法按摩、针刺等传统疗法，能发挥其温经通络，消肿止痛，通利关节，松解粘连的功能，不论单用或综合治疗，都能达到缓解肌肉挛缩及痉挛，松解组织粘连的作用，从而促进关节功能的恢复。目前越来越多的医家重视踝关节功能障碍的综合康复治疗，如何将外治更加良好的综合应用，取得更好的治疗效果是将来我们需要解决的问题。