糖尿病患者足部保健护理和糖尿病足社区护理指导的探讨

杜春红

（白城市洮北区新立社区卫生服务中心，吉林白城 137000）

糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症[1]和致残致死的重要原因，多以患者合并下肢血管和神经病变、感染等因素所致。糖尿病患者一生中，有15%～20%合并有足部病变；每年有50%以上非外伤性截肢为糖尿病足患者，该病的疾病负担较重。早期正确的预防和治疗护理，不仅减轻病痛，避免截肢，且可显著降低疾病负担。相关危险因素为病程长、血脂控制不良、踝肱指数低、有吸烟史、血糖控制不良、血压控制不良、男性，这些因素提高了糖尿病足的发病率[2]。作为社区护士，要在明确糖尿病足危险因素和常见诱因的基础上做好患者足部保健和社区护理指导工作，充分发挥社区护士在糖尿病护理管理中的重要作用。

1 危险因素和常见诱因

1.1 危险因素

内部因素包括：老年，男性，糖尿病病程长（10年以上），合并肾、眼部病变，视神经受损，血管病变，下肢神经病变，足部变形等。外部因素包括肥胖，血糖控制不良，足外伤，不适当的足护理，吸烟，化学烧伤，没掌握糖尿病相关知识及依从性差，孤独独自生活，既往有足溃疡史和截肢史。

1.2 常见诱因

搔抓皮肤溃破，水泡破裂，烫伤、冻伤，碰撞伤，修脚损伤、新鞋磨破伤以及医源性损伤等。

2 糖尿病患者足部保健护理

要预防糖尿病足的发生，关键在于阻止糖尿病下肢血管和周围神经病变、合并感染和足畸形所致损伤等各种糖尿病足形成原因。

2.1 足部的日常检查

双足检查应在良好光线下独立完成，看不清时请他人或使用镜子，视力不佳者戴镜子观察，1次/d。为及时发现潜在的足部病变，应重点检查足底、趾间及足部变型部位。检查足部是否存在损伤、擦伤、水疱、鸡眼、胼胝、肿胀、溃疡的发生，检查皮肤是否出现干燥皲裂，检查皮肤温度、颜色和趾甲是否出现异常变化、是否合并细菌和霉菌感染。

2.2 坚持并掌握正确的洗脚方法和技能

每天用适量温度适宜的含有中性肥皂的温水浸泡双脚，时间在10 min左右。洗脚之后，用浅色毛巾擦干脚趾间水分，并检查是否出现发白、出血、渗液等异常改变。潮湿发白时，用酒精棉签擦拭脚趾间，保持干爽。

2.3 运动锻炼方法的正确选择

运动和饮食护理均为糖尿病的基础性护理措施。适当的体育锻炼可减轻体重，刺激胰岛功能恢复，降低血糖，同时还可促进足部血液循环，保持足部形态和功能的正常。糖尿病患者可选择强度适宜的步行方式，但要适当控制日常行走活动，因为高强度时会使双足局部压力提升。建议根据患者实际，选择塌车、游泳等有氧运动方式控制糖尿病病情，避免和降低糖尿病足的发生机会。

2.4 足部皮肤护理

当糖尿病患者出现下肢神经病变时会降低汗液分泌量，足部皮肤会出现干燥、裂伤甚至感染等异常改变。为预防糖尿病足的发生，社区护士要指导患者要适当按摩足部，涂抹护理膏(霜)于足部皮肤，涂抹含尿素特殊皲裂霜于严重足跟皲裂处，不得在足趾间或溃疡处涂抹护理膏(霜)。

2.5 细心修剪趾甲

糖尿病患者趾甲不能过长，应细心直着修剪尖锐的趾甲，但边缘不能剪得过深，不要在公共浴室修剪。

2.6 鞋袜的正确选择

拇囊炎、鸡眼、胼胝、锤状趾等足部病变可由穿着不合适的鞋袜所致，同时可导致足部溃疡和截肢后果的损伤发生。鞋袜选择不当是导致糖尿病足溃疡的主要原因[3]。

糖尿病患者需要选择一双舒适合适的鞋来保护双脚。鞋内应该有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内柔软，能使足底压力分布更合理。因为患者下午会出现足部肿胀，应在下午购买鞋袜。买鞋时，需两脚均穿袜子试鞋。

糖尿病患者穿鞋动作要缓慢，不要穿外露脚趾的凉鞋或赤脚穿鞋。穿鞋前，应检查鞋内是否有异物存在，内衬是否有粗糙的接缝，避免足部损伤的发生。穿着20～30 min新鞋后，应检查双足是否存在摩擦痕迹或压红区域；为及时发现潜在的足部病变，穿着新鞋时间从1～2 h/d逐渐增加。

糖尿病患者要选择并穿着大小适宜的棉线、羊毛等天然材料的袜子，每天更换。为避免足部损伤和影响足部血液循环，袜子内部不得有粗糙接缝，上口不得过紧。

3 社区护理指导

3.1 基础护理指导

心理护理指导。合并足部病变的糖尿病患者不仅或出现程度不同的负性心理异常改变，还会反馈性引起食欲减退、血糖波动等机体功能改变，不利于疾病的有效治疗。此时，社区护士应主动与患者及家属进行交流沟通，建立良好护患关系，根据护理评估结果进行心理疏导和糖尿病足知识健康教育，教会患者或其家属治疗护理技能，以良好的治疗护理获得患者的信任，使其以良好的心态树立治疗信心[4]，获得满意疗效。

饮食护理指导。保证患者血糖水平稳定[5]的基础是正确合理的饮食。社区护士应让患者参与治疗护理活动，使之认识到饮食护理是糖尿病及其并发症治疗的关键。要根据实际指导患者根据身体状况和饮食习惯实际制定个体化饮食治疗方案，做到食物多样化，掌握食物互换技能，合理确定各餐次热量和各类营养素的分配比例，满足机体对各类营养素和热能的需求。出现坏疽的糖尿病足时热量消耗增加，应为患者增加10%～20%热量供给，保证热量平衡。

血糖监测和控制的护理指导。血糖控制不佳时，糖尿病患者长期处在高糖状态，可导致糖尿病足的发生和发展[6]。社区护士要为患者讲解血糖监测控制在预防糖尿病足发生和控制糖尿病足病情的重要性，指导患者及家属掌握血糖检测的正确方法和基本技能，掌握血糖监测的时间和间隔。要使患者根据医嘱正确使用降糖药物，通过良好的饮食和运动治疗，并根据血糖检测结果合理调整药物用量，控制血糖在适宜的范围，达到控制糖尿病病情进一步发展，促进足部病变恢复的作用。

3.2 早期发现糖尿病下肢血管病变

要指导糖尿病患者识别并早期发现足部发凉怕冷，皮肤苍白青紫水肿等；小腿抽筋疼痛，行走时疼痛加重；出现经久难愈损伤等下肢血管病变表现，要指导患者到相关医疗机构进行足部血管搏动、足部多普勒血管检查和皮温等相关临床检查。

3.3 早期发现糖尿病神经病变

要指导糖尿病患者识别并早期发现疼痛、麻木、灼热针刺感或感觉功能消失等神经病变表现，要指导患者到相关医疗机构进行尼龙丝感觉和震动感觉检查。

3.4 早期发现足部畸形继发的各种损伤

要指导糖尿病患者识别并早期发现拇外翻、拇囊炎，棰状和爪形趾，鸡眼、胼胝，足跟痛、平足行走痛，足部异常受压、摩擦和溃疡等异常改变。

3.5 糖尿病足的Wagner分级护理指导

处于0级时，应指导患者积极预防，做好足部护理。处于1级时，创面渗液少可选用脂质水胶体敷料/水胶体敷料，创面渗液多可选用藻酸盐敷料/亲水性敷料/泡沫敷料。

处于2级时，应彻底清创去除坏死组织，充分引流；有感染时，局部使用含碘敷料/锂离子敷料；股、肌腱外露时，使用水凝胶保护，预防其脱水干性坏死。

处于3级和4级时，痂下积脓或脓肿形成应行开窗减压引流；彻底清创去除坏死组织和死骨，避免残留碎骨；可用注射器冲洗或泡脚的方法清洁伤口；局部使用含碘敷料/银离子敷料控制感染；血糖正常，感染控制，根据创面情况选择敷料（水凝胶、水胶体敷料、蕰酸盐敷料、亲水性敷料）；肉芽组织填平后，予脂质水胶体敷料/水胶体敷料/泡沫敷料等，促进上皮爬行；必要时，结合全身情况使用抗菌药物。

处于5级时，局部使用含碘敷料/银离子敷料控制感染；开放式敷料，避免加压；等待血管重建后截肢。

3.6 转诊或会诊的健康教育

当糖尿病足患者出现肤色骤变，不断加剧的局部疼痛且有炎症性表现，溃疡新出现、不断恶化并累及软组织和骨组织的浅表溃疡、播散性蜂窝织炎、全身感染、骨髓炎等，应及时转诊或请专科医生会诊。

在糖尿病病程进展中，约12%～25%患者可并发足部溃疡[7]。糖尿病足是与下肢周围神经和周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足发病率高，危害性大，足部溃疡和坏疽可防难治。护士在开展基本公共卫生服务过程中，要对糖尿病患者开展足部保健护理教育活动，做好每天足部检查、坚持并采用正确的方法洗脚、选择正确的运动锻炼方法、足部皮肤护理、细心修剪趾甲和正确选择鞋袜等措施，每年至少到医院检查1次是否合并足部并发症；要通过对糖尿病足患者群体开展积极有效的社区护理指导活动，控制病情发展，促进和维护其身心健康。