目标导向液体治疗在胰十二指肠切除术中的临床应用

邢英皓，潘柏言，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

围术期容量治疗经历了高容量、等容量、限制性容量及个体化目标导向液体治疗 （goal-directed fluid therapy，GDFT） 这几个阶段，其中GDFT能够因病而异、因人而异、因时而异，是满足患者围术期个体化的一种合理、精确的补液方法。GDFT用于外科胃肠道大手术，不仅可管理术中容量，维持血流动力学稳定，还可改善患者预后转归，减少术后并发症［1-2］。因此，本研究将GDFT应用于胰十二指肠切除术中进行临床指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年7月于中国医科大学附属盛京医院普通外科，择期行胰十二指肠切除术的患者40例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄40～60岁，患者均知情同意。排除标准：存在心脏、肝脏、肾脏、肺功能不全；体质量指数 （body mass index，BMI） >30 kg/m2或<18 kg/m2；桡动脉置管困难。将患者随机分为G组和C组，每组20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后建立上肢静脉通路，监测心电图、心率、动脉血氧饱和度、平均动脉压 （mean arterial blood pressure，MAP）。静脉滴入咪达唑仑0.03 mg/kg，局麻下行左桡动脉穿刺置管并连接Flotrac/Vigileo监测仪 （Edwards Lifescienses公司） 监测心指数（cardiac index，CI） 、每搏变异度 （stroke volume variation，SVV） 、心搏量指数 （stroke volume index。SVI）等。麻醉诱导，静脉依次给予舒芬太尼0.3 μ g/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，维持PetCO2在35～45 mmHg。术中持续吸入七氟烷 （1.0～1.3 MAC）， 并间断追加舒芬太尼维持麻醉。吸入氧流量为2 L/min，氧气与N2O 吸入浓度比为1∶1，间断追加顺式阿曲库铵0.05～0.08 mg/kg维持肌松。麻醉诱导后，经右颈内静脉行中心静脉穿刺置管并持续监测中心静脉压 （central venous pressure，CVP）。全部患者均使用液体加温仪维持鼻咽温度在36.5 ℃以上。术毕患者均应用静脉自控镇痛泵，配方为舒芬太尼2 μ g/kg，雷莫司琼10 mg，背景量2 mL/h，锁定时间15 min，总量100 mL。

1.2.2 液体治疗方法：G组采用GDFT，静脉持续输入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。当CI>2.6 L/ （min·m2），SVV<13%，SVI>35 mL/m2，MAP>65 mmHg时，不 予处理。当CI<2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg，SVI<35 mL/m2时，评估SVV水平；若SVV>13%，则每10 min内输入200 mL羟乙基淀粉130/0.4直至SVV<13%；若SVV<13%，可泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min） 直至SVI>35 mL/m2。当CI>2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg时，泵入去甲肾上腺素0.05 μ g/ （kg·min） 直至MAP>65 mmHg。

C组采用常规补液方案，静脉持续输入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。当MAP≥65 mmHg、尿量>0.5 mL/ （kg·h） 且CVP为8～12 cmH2O，不予处理；当MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，输入500 mL乳 酸林格氏液；输入后无变化则输入200 mL羟乙基淀粉130/0.4，若仍不达标则继续输入200 mL羟乙基淀粉130/0.4；经上述处理后若CVP>12 cmH2O且MAP<65 mmHg，则泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min）。每小时采取动脉血进行血气分析，若血红蛋白<80 g/L时输入红细胞悬液。

1.3 观察指标

记录2组患者T1 （入室时） 、T2 （气管插管后） 、T3 （手术1 h） 、T4 （手术3 h） 、T5 （术毕） 时的血流动力学指标及术中液体出入量。记录术后第1天的血清乳酸值、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及肌肝（creatinine，Cr）。记录术后首次排气时间及并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、麻醉时间、手术时间等方面差异均无统计学意义 （P >0.05）。

2.2 2组患者血流动力学指标的比较

与C组相比，G组在T3～T5时CI增加、SVV下降（P < 0.05），MAP在T4～T5时上升 （P < 0.05），见表1。

2.3 2组患者术中液体管理的比较

G组术中晶体液入量、输液总量均小于C组（P < 0.05），胶体液入量及尿量均无统计学差异 （P >0.05），血管活性药物使用例数多于C组 （P < 0.05），见表2。

2.4 2组患者预后相关指标的比较

G组术后首次排气时间短于C组 （P < 0.05）。2组患者术后的乳酸、BUN及Cr水平均无统计学差异（P > 0.05），见表3。

2.5 2组患者术后并发症发生率的比较

2组患者在术后切口感染、恶心呕吐、肺部感染、肠梗阻、吻合口瘘及心律失常的发生率方面差异均无统计学意义 （P > 0.05）， 见表4。

表1 2组患者血流动力学指标的比较 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

表1 2组患者血流动力学指标的比较 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs C group.

Item T1 T2 T3 T4 T5 CI ［L / （min·m2）］G group 3.11±0.45 2.69±0.41 3.51±0.491） 3.63±0.521） 3.86±0.491）C group 3.16±0.51 2.71±0.43 2.83±0.50 3.11±0.51 3.35±0.50 SVV （%）G group 15.3±1.65 13.83±1.52 10.68±2.051） 8.76±1.691） 8.12±1.651）C group 15.8±1.67 14.12±1.58 12.16±1.43 10.36±2.16 9.86±1.79 MAP （mmHg）G group 95.23±4.68 90.20±4.16 97.68±3.89 95.96±4.081） 96.24±3.241）C group 96.50±4.86 89.69±3.86 96.35±4.38 90.06±4.27 91.62±4.16 CVP （cmH2O）G group 6.51±1.52 5.92±1.34 8.34±1.27 9.02±1.07 8.69±1.15 C group 6.24±1.64 6.01±1.42 9.03±1.19 10.17±1.46 9.25±1.08 HR （beat/min）G group 81.21±4.59 78.68±3.68 80.33±5.27 82.76±3.80 81.10±4.24 C group 82.37±4.23 79.56±3.59 83.27±4.67 83.54±3.88 82.57±4.35

表2 2组患者术中液体管理的比较 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

表2 2组患者术中液体管理的比较 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs group C.

The application of drug ［n （%） ］G 319.45±31.35 2 453.21±91.821） 1 164.05±90.19 3 607.25±149.581） 365.82±43.63 15（75） 1）C 315.65±29.41 2 947.15±26.97 1 119.62±91.39 4 132.65±121.19 373.75±39.71 7（35）Group Duration of operation（h）Input of crystal volume （mL）Input of colloid volume （mL）Total amount of liquid（mL）Urine volume（mL）

表3 2组患者术后排气时间及预后相关指标的比较 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

表3 2组患者术后排气时间及预后相关指标的比较 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

1） P < 0.05 vs C group. BUN，blood urea nitrogen；Cr，creatinine.

Group n Duration of the first postoperative gastrointestinal ventilation （h）Serum lactate （mmol/L）BUN （mmol/L）Cr （μ mol/L）G 20 102.75±3.711） 1.34±0.25 5.53±0.26 82.45±3.25 C 20 130.05±6.86 1.21±0.22 5.37±0.23 79.81±2.65

表4 2组患者术后并发症发生率的比较［n （%） ］Tab.4 Comparison of the postoperative complications between the two groups ［n （%） ］

3 讨论

胰十二指肠切除术是腹部外科手术中风险较高的一类手术［3-4］。术前禁食水、胃肠道处理，切除范围广、创伤大、时间长、麻醉药物等均使循环容量管理成为该术式中麻醉医生极为重视的问题之一。术中补液不足会发生隐匿性低血容量，导致胃肠道灌注不足，影响术后肠道功能的恢复；相反，补液过量会导致胃肠组织水肿，胃肠蠕动减慢，加重术后感染的风险。因此，准确评估患者容量状态和容量反应的液体指导治疗在这类复杂大手术中十分必要。

常规补液治疗以CVP为导向，根据压力性指标判断容量负荷，在管理容量状态时存在滞后性和静态性，通常造成术中入量过多［5］，这与本研究结果一致。国内外文献［6-9］表明，术后并发症及不良预后与输液过量具有相关性。GDFT是根据血流动力学指标进行液体指导，在术中持续变化的液体需求中满足个体化补液。相关研究［9-10］表明，腹部手术中GDFT预测机械通气患者容量反应时优于传统静态指标。同时，有研究［11-12］证实，GDFT可显著改善患者的组织灌注，减少住院时间。

本研究采用了Flotrac/Vigileo监测系统，该系统可实时连续地显示CI、SVV等参数。SVV是单位时间内每搏量的变异程度，以此预测心血管系统对液体负荷的反应，进而能够更准确地判断循环系统的前负荷状态。已有研究机构将SVV推荐为大手术过程中标准治疗策略的监测指标［13］。机体扩容反应在SVV 8%～13%时达最佳状态，且数值稳定，SVV>13%提示容量欠缺［12，14］，因此本研究将SVV<13%作为目标值。

本研究结果显示，2组患者术前SVV及CI提示处于低循环血量状态，C组过快过多的容量管理方式导致术中血流动力学的稳定性不如G组。G组术中晶体液入量和液体输入总量均比C组减少，而尿量变化不大，均在正常范围，并未发生少尿，说明C组虽补充循环血量，但易容量超负荷，造成组织器官水肿、氧弥散距离增加，影响细胞氧摄取，而GDFT则避免了上述情况，同时晶体液的输入减少及血管活性药物应用增加，均及时调整患者的心脏前后负荷，进一步体现了GDFT优化容量管理的优势。G组术后首次排气时间短于C组，更体现GDFT使外周循环和组织灌注得到较好的改善，利于术后肠道功能的恢复。肾功能反映机体容量状态，血清乳酸水平反映组织氧平衡情况，可作为提示患者预后的早期指标，2组患者术后肾功能、血清乳酸均在正常范围，说明G组虽入液总量低于C组，但仍可满足患者正常的液体需求，保证循环灌注良好。

综上所述，与传统补液方案相比，GDFT可有效优化胰十二指肠切除术中患者的液体容量，保证围术期血流动力学更平稳，改善患者预后，值得临床广泛应用推广。