以问题为基础教学法在急性缺血性脑血管病临床教学中的应用研究

张长青，赵性泉，王春雪，王伊龙，王拥军

缺血性脑血管病的诊治需要掌握神经解剖、神经病理、神经影像、病因分型、发病机制、预后评估及诊治指南等相关知识。对于刚刚进入临床的神经病学专业研究生，如何在有限的临床轮转时间内将上述知识与临床患者的具体疾病相结合，在实践中提高对缺血性脑血管病的诊治能力是一个不小的挑战。研究表明，以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）在临床教学中能够调动学生的学习主动性，培养学生的自学能力及提出问题和解决问题的能力[1-2]。因此，我们将PBL教学法引入急性缺血性脑血管病的临床教学，以期提高神经病学专业研究生对急性缺血性脑血管病的临床诊疗能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学附属北京天坛医院2016-2017级无临床工作经验的神经病学专业硕士研究生30名，随机分为PBL组（15名）和传统授课式教学的对照组（15名）。

1.2 研究方法 对照组采用传统授课式教学法，以教师为主体，教师系统讲授缺血性脑血管病的病因、发病机制、病理、临床表现、辅助检查手段、影像学表现、病因和发病机制分型、治疗原则、预后评价、指南推荐等。实验组采用PBL教学法，带教模式如下：①展示典型病例：带教老师带领研究生学习既往入院的各种常见病因和发病机制的缺血性卒中的典型病例，将患者的临床表现、影像学表现、病因和发病机制分型联系在一起综合分析讲解，以加深研究生对各种类型缺血性脑血管病的认识。之后老师选择一些典型的新入院的缺血性脑血管病患者，引导研究生通过病史询问、查体、影像学检查明确该患者是否为缺血性脑血管病、病因及发病机制、鉴别诊断、预后评价以及根据指南确定最佳的治疗原则。②问题设置：由带教老师提出缺血性脑血管病临床和影像学表现、诊断、治疗和预后方面的问题，老师设置的问题必须是在缺血性脑血管病临床诊疗过程中可能遇到的非结构化的问题，没有固定答案，而且需要学生广泛查阅参考书和参考文献才能给出回答。③自我指导学习：老师推荐相关参考书和中英文参考文献，由学生通过自学的方式回答问题，制作成幻灯片为下一步大家一起讨论做准备。④病例分析讨论：由带教老师主持，每次先随机由4～5位同学以幻灯片形式分别对上次带教老师提出的临床问题进行回答，之后各位同学发表各自意见，并在出现分歧的问题上展开讨论。最后由带教老师进行总结分析，针对学生回答问题中存在的不足进行讲解，最终使每个人形成对该临床问题全面和系统的认识。

1.3 教学效果评估 研究生入科时进行基线缺血性脑血管病基础理论知识考试评价（满分为100分）。带教结束出科时，2组学生同期接受缺血性脑血管病基础理论知识和病例分析考试评价。考试内容分为5个方面，分别为急性缺血性脑血管影像判读、疾病定位和定性诊断、病例鉴别诊断、病例治疗方案制定、患者预后的预测，每个方面的题目满分均为20分。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。对正态分布的计量资料用表示，2组间比较采用独立样本t检验。采用双侧检验，P＜0.05认为2组之间差异具有统计学意义。

2 结果

入组研究生的平均年龄（23.1±1.2）岁，实验组和对照组研究生在年龄和基线学习成绩方面差异无统计学意义。出科考核时，PBL组在急性缺血性脑血管病的影像判读能力、疾病定位和定性诊断能力、病例鉴别诊断能力、病例治疗方案的制定能力、患者预后预测能力等方面均优于传统授课式教学模式培养的研究生，差异有统计学意义（表1）。

表1 PBL教学法与传统教学法学生得分比较

3 讨论

PBL教学由美国神经病学教授Howard Barrows[3]于1969年最早提出，目前已成为国际上非常流行的一种教学方法。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，充分调动学生的主观能动性。该教学法将学习置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实问题来学习隐藏于问题背后的科学知识，在此过程中培养学生解决问题的技能和自主学习的能力。

PBL运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，对带教老师自身素质有很高的要求。教师要具备良好的组织管理能力，合理控制课堂节奏、调动学生积极性、寓教于乐[4]。

本研究通过对比教学显示PBL较传统的授课式教学法在促进学生对于缺血性脑血管病的病例诊断分析和制定合理的治疗方案等方面更具优势。与传统教学法相比，PBL教学在缺血性脑血管病临床教学中具备以下优势：首先，老师提出的专业问题，需要学生广泛查阅参考书和相关文献。在此过程中，学生的学习热情被激发，促进学生不断地思考，并积极与其他同学交流沟通，进而归纳整理所学的临床知识与技能，齐心协力得出最佳结论。这样的学习，在前期准备工作上花费的时间和精力远远多于传统教学法的课堂学习，有利于培养学生的自学能力和独立思考解决临床问题的能力。本研究证实了该教学法显著并全面提高了研究生解决缺血性脑血管病临床问题的能力。其次，在讨论中同学们也广泛听取来自其他同学和老师的意见，使交叉学科的知识学习进一步加强，可以塑造学生临床发散思维能力，缩短学习过程，印象更加深刻。此外，这种教学法还锻炼了学生们的文献检索能力、归纳总结能力、逻辑推理能力、口头表达能力、自学和终身学习能力，这些将为他们今后从事的临床工作打下了良好基础[5-6]。最后，PBL属于启发性教育，它为学生们营造了一个主动学习的氛围，使其能够充分表达自己的观点，敢于提出问题，敢于质疑权威，有利于其独立的逻辑思维能力和创新性思维能力的培养。

综上所述，PBL教学法对于提高缺血性脑血管病的临床教学效果、调动学生们积极学习和独立思考的能动性具有重要的意义，很有必要在临床教学中广泛推广应用。