腹腔镜胆囊癌根治术的争议与共识

赖全友，彭 伟，刘正才

(空军军医大学第一附属医院，陕西 西安，710032)

作为胆道系统最常见的恶性肿瘤，胆囊癌占胆道系统肿瘤的80%～95%[1]。由于胆囊癌早期缺乏特异性的临床症状与体征，且肿瘤恶性程度高、侵袭性强，早期即有淋巴结与远处转移倾向[2]，加之胆囊的特殊解剖学位置，容易侵犯肝脏及肝门部淋巴结等周围组织，因此多数病例发现时已属晚期[3]。胆囊癌患者总体预后很差。术前确诊或高度怀疑的患者中位生存期仅9.2个月，而意外胆囊癌稍好，其中位生存期也只有26.5个月[4]。胆囊癌患者5年总的生存率不到5%[5]。

由于目前尚无有效的针对胆囊癌的化疗及放疗方法，手术切除肿瘤仍是胆囊癌治疗最有效的手段[6]。胆囊癌根治性切除术是可切除的胆囊癌的最佳治疗手段[5]。开腹胆囊癌根治术是目前公认的胆囊癌治疗的标准术式[7]。腹腔镜手术以其手术视野清晰、创伤小、康复快、住院时间短等优点现已广泛应用于各种腹部良恶性疾病的治疗[8]。但由于腹腔镜手术的气腹可能导致肿瘤细胞的腹壁穿刺孔转移及腹腔播散等问题，既往认为腹腔镜手术应是胆囊癌治疗的禁忌[9]。包括NCCN与日本肝胆胰外科学会在内的很多权威机构与指南也不推荐使用腹腔镜手术治疗胆囊癌[10-11]。然而，国内外已有很多学者尝试将腹腔镜手术应用于胆囊癌的治疗，并且取得了良好效果[12-13]。因此腹腔镜手术能否全面应用于胆囊癌的治疗仍存有很大争议，争议焦点主要集中在短期疗效及长期预后方面，尤其进展期胆囊癌[14]。本文基于目前腹腔镜治疗胆囊癌的现状并结合最新文献，对于胆囊癌腹腔镜治疗的争议与共识进行探讨分析，以期为胆囊癌的外科治疗提供有意义的参考。

1 腹腔镜胆囊癌根治术的有效性问题

标准的胆囊癌根治术应包括完整的全胆囊切除、适当的切除胆囊床部分肝组织(距肿瘤2 cm以上或肝4b、5段)，以及清扫胆囊三角区、肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后方、肠系膜上动脉周围淋巴结[15]。胆囊癌的特点是淋巴侵袭性高，因此充分、足够的淋巴结清扫在规范的胆囊癌治疗中显得非常重要。通常要求清扫淋巴结数量至少在6枚以上才能获得良好准确的肿瘤分期[16]。Gourgiotis等[17]认为，腹腔镜手术对于肿瘤的血管侵犯、淋巴结转移、胆管受损等判断准确率较低，因此腹腔镜手术治疗胆囊癌可能达不到有效的淋巴结清理范围与效果，其有效性有待验证。

然而，有学者认为随着腹腔镜技术水平的不断提高，其在治疗胃癌、结肠癌及肝癌等恶性肿瘤方面的效果已被证实与开腹手术相同[18-19]。Nguyen等[19]的研究显示，腹腔镜胆囊床肝楔形切除术与4b+5段肝切除术已比较成熟。而Agarwal等[20]报道在胆囊癌的治疗中，腹腔镜手术与开腹手术的肝脏切除范围、出血并无明显差别。Itano等[21]报道了腹腔镜下淋巴结清扫术，在淋巴结清扫数量、清扫结果等方面与开放手术相同，同时腹腔镜与开腹胆囊癌根治术后患者的总体生存期等临床指标相近，因此支持腹腔镜胆囊癌根治术的有效性。另有研究结果显示，不论常规腹腔镜胆囊癌根治术抑或术后意外查出的早期胆囊癌、术前诊断怀疑晚期胆囊癌，行腹腔镜肝部分切除联合区域淋巴结清扫术是安全、可行的[22]。并且国内外已有很多学者将腹腔镜手术应用于胆囊癌的治疗，均取得了很好的效果[12,23]。基于以上研究，越来越多的学者认为腹腔镜治疗中早期胆囊癌(T2及以下分期)是安全、有效、切实可行的[24]。并且已有学者在更为复杂的条件下行腹腔镜胆囊癌扩大根治术，也取得了良好效果[25]。这些证据表明，随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜手术在治疗胆囊癌方面不论是胆囊床肝脏切除抑或肝门部淋巴结清扫均可达到比较理想的效果，尤其中早期胆囊癌，疗效切实可靠。

2 腹腔镜手术是否增加了胆囊癌的转移与复发

众所周知，腹腔镜手术需在腹壁穿刺，使用CO2建立人工气腹并置入器械进行手术。有学者认为，术中胆囊破裂胆汁外漏及CO2气腹造成的腹壁穿刺孔种植、腹膜播散转移是很难避免的问题[26]。已有报道，CO2气腹可促进恶性肿瘤的腹腔播散[27]。腹腔穿刺孔转移主要因胆囊破裂胆汁外漏、气腹的直接物理转移、不恰当的标本取出及气腹状态下的“烟囱效应”导致[28]。Reid等[29]分析了术前怀疑胆囊癌而行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，结果显示腹腔穿刺孔肿瘤复发率增加了17%。而Paolucci等的一项包含409例胆囊癌患者的研究显示，胆囊癌行腹腔镜胆囊切除术后约半年腹腔穿刺点转移率为17.1%(70/409)，同时发现，在T1或更晚的胆囊癌患者中，尽管术中使用保护袋取出胆囊，但仍有8例患者发生腹壁穿刺点转移[30]。美国纪念斯隆凯特林癌症中心的一项回顾性研究报道了69例因腹腔穿刺点转移再次手术的患者，发现19%的T2、T3期患者发生了穿刺点转移，77%腹腔穿刺点转移的患者同时伴有腹膜转移，而腹膜转移的患者中仅34%发生腹壁穿刺点转移，因此他们得出结论腹壁穿刺点转移与腹膜转移密切相关，预后也更差[31]。因此有学者认为，由于肿瘤细胞播散的风险，除早期胆囊癌外，腹腔镜手术在明确可切除的胆囊癌中似乎没有任何作用[32]，腹腔镜手术治疗胆囊癌被认为是不合适的处理方法[26]。尤其术前怀疑或已确诊为胆囊癌的患者，腹腔镜胆囊切除术应绝对避免。

然而，也有学者认为，如果术中精细操作，注意避免胆囊破裂及保护切口，相较开腹胆囊癌根治术，腹腔镜胆囊癌根治术不会增加术后切口肿瘤种植率及腹腔肿瘤转移率[33]。Agarwal等[20]分析了147例行腹腔镜手术治疗的胆囊癌患者的临床资料，显示术中仔细操作，避免胆囊破裂、胆汁外漏，使用标本袋的患者，术后发生腹壁穿刺孔的转移率为0。Zimmitti等[14]为10例胆囊癌患者行腹腔镜胆囊癌根治术，术中避免可能导致肿瘤复发转移的细节，术后并未出现腹壁穿刺孔与腹膜种植转移。同样，国内张德智等报道了40例腹腔镜手术治疗的胆囊癌患者，术后随访两年，并未出现切口种植转移，分别于术后13个月、18个月出现1例腹腔淋巴结转移，与开腹胆囊癌根治术后发生的腹腔转移无明显差异；术后1年生存率为95%，2年生存率为80%，患者的术后生存率与开腹手术相近[34]。黄长文等[35]为诊断明确的Ⅰ期、Ⅱ期胆囊癌患者行腹腔镜下根治术，术后随访1年，并未发现切口与腹腔转移，因此认为腹腔镜胆囊癌根治术后切口种植与腹腔转移的发生似乎不比开放手术高。越来越多的证据表明，术中仔细轻柔操作、避免胆囊破裂、胆汁外溢、使用标本袋取出标本等可有效防止腹壁穿刺孔种植、腹腔肿瘤的播散转移[36]。腹腔镜手术并未增加胆囊癌患者腹壁穿刺孔的转移及肿瘤的腹腔播散。

3 腹腔镜手术相较开腹手术的优点

3.1 创伤小、康复快 Su等[37]对比分析了腹腔镜与开腹胆囊癌根治术的临床疗效，发现腹腔镜组术中出血量较少、术后胃肠功能恢复较快、术后排气较快，手术时间与住院时间也较短，腹腔镜组术后并发症发生率(2.94% vs.26.5%)低于开腹组。张德智等[34]报道了40例胆囊癌患者，腹腔镜与开腹胆囊癌根治术疗效相同，但手术时间、住院时间明显缩短。此外，生活质量是评价癌症疗效的一个重要指标[38]。Vega等的研究显示，行腹腔镜胆囊癌根治术的患者术后生活质量明显高于开腹胆囊癌根治术[39]。

3.2 腹腔镜手术可作为一种检查治疗方法，避免不必要的开腹 Goere等报道有三分之一的没有必要行手术的患者施行了开腹手术，因为术前CT、MRI均未能发现腹膜转移或肝转移[40]。NCCN推荐对于影像资料未发现远处转移的患者先行腹腔镜探查，以排除远处转移[41]。Chattopadhyay等[42]一项长达九年的研究结果提示，腹腔镜探查可发现39%～48%的患者已不可切除。同样Weber等[43]一项包含100例胆囊癌患者的研究显示，腹腔镜探查发现50%的患者已不能切除或发生转移，如果术前影像学检查提示肿瘤肝转移或肿瘤侵犯门静脉、肝固有动脉、腹腔干，或大血管旁有多发肿大淋巴结增大，那么患者已不适合手术切除，此时腹腔镜手术应作为一种常规优先手段施行，因为胆囊癌的高隐性转移率，而腹腔镜可探查到很小的腹膜转移瘤或肝脏继发性转移灶，如果腹腔镜下发现转移，那么此时正好可切取病理活检，避免非治疗性的开腹手术。Zhu等[44]认为，诊断性腹腔镜探查可为术者提供很多有用信息，如部分患者已发生腹膜转移而术前影像学检查未能发现，这样可避免开腹手术带来的不必要的损伤，减轻患者痛苦，缩短住院时间，同时还可在腔镜下行姑息性化疗。Tilleman等[45]报道了腹腔镜探查术判断不可切除胆囊癌的灵敏度与特异度分别为60%与52%，而根据传统影像学检查判断可切除的患者中仅41%被腹腔镜发现实际上已不可切除。Jarnagin等[46]报道了腹腔镜探查术明确了大部分胆道系统恶性肿瘤患者的不可切除性，极大地提高了切除率，缩短了住院时间，减少了花费。因此诊断性腹腔镜探查对于判断那些可能已发生远处转移的患者是有益的，应作为优先选择。

综上所述，腹腔镜手术视野清晰、创伤小、出血少、康复快、住院时间短，在胆囊癌的治疗方面是安全、有效、切实可行的；尤其中早期(T2及以下分期)的胆囊癌，腹腔镜手术可达到与开腹手术相同甚至更优的临床效果。对于术前怀疑转移或无法手术切除的患者，腹腔镜探查可行病理活检及胆肠吻合、局部化疗等姑息性治疗，有效避免了不必要的开腹手术造成的创伤。然而，目前绝大部分研究都是针对中早期胆囊癌的，对于进展期胆囊癌，腹腔镜手术能否达到与开腹手术相同的疗效尚待更多的研究探索支持。