动机性访谈式健康教育对老年脑卒中患者康复锻炼依从性的影响

魏志华 任秀云 宋 堃 杜淑娜 刘爱霞

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

脑卒中是一类急性起病的脑血液循环障碍性疾病，其致残率、致死率及复发率均较高，近几年随着人们生活习惯的改变，脑卒中发病率也快速上升，2015年全球疾病负担报告显示，脑卒中已成为全球第二大致死疾病[1]，在我国每年脑卒中患者达200万，发病率高达120/10万[2-3]，医学技术的进步使脑卒中病死率明显下降，但存活者多遗留不同程度的肢体功能障碍。研究显示[4-5]，全球每年约有脑卒患者1 500万人，其中约500万患者永久致残。我国现幸存700万脑卒中患者中，约450万不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%[6-7]。卒中后患者坚持康复锻炼对神经、肢体功能恢复，降低致残率和疾病复发率具有重要意义[8]，但由于患者缺乏康复知识[9]、效果差[11]等原因，临床上部分住院患者康复锻炼的依从性较差。

动机性访谈(Motivational interviewing，MI)是以患者为中心、帮助患者认识疾病，探测和解决矛盾心理和动机，促进患者行为改变的一种重要技术[12-13]，国内外学者多应用在物质依赖、精神疾病、慢性病的行为干预方面[14-16]，均取得较好的效果。本文将动机性访谈式健康教育应用于住院老年脑卒中患者的康复锻炼中，验证该法对患者康复锻练依从性和日常生活能力的影响。

1 对象与方法

1．1研究对象采用便利抽样的方法选取2015-05―2016-10郑州大学第二附属医院神经内科126例脑卒中患者。纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中的患者；(2)意识清楚，能与研究者沟通；(3)年龄>60岁；(4)生命体征平稳，神经系统症状不再进展48 h后；(5)肢体功能障碍，患肢肌力2～4级，20分

1．2方法

1．2．1 研究方法：2组均接受由病区医生、护士给予的常规治疗、护理及健康宣教，此外，均接受康复理疗师的康复锻炼指导，如指导患肢按摩、正确肢位的保持、肢体被动运动、坐位平衡及体位变换训练等。对照组采用常规健康教育。每周进行1次常规健康教育，20～30 min/次，内容主要包括：饮食、运动康复指导，脑卒中知识、药物的作用及不良反应教育，心理与社会支持等，了解患者的身体健康状况，教育患者参与康复锻炼，教授正确的锻炼方式，解答康复锻炼中的疑问，增强患者信心，学会自我锻炼、自我护理。

干预组采用动机性访谈式健康教育。干预方式与主题：干预组住院期间接受动机性访谈式健康教育，采用“一对一”的面对面访谈教育形式，研究者为主要访谈者，地点为病房，总共8周，1次/周，每次访谈时长20～30 min。每周的访谈事先设定干预主题：第1周为评估患者，评估患者目前的身体健康状况、康复锻炼状态和心理状态；第2周主题为权衡利弊，告知患者缺乏锻炼的坏处，强调积极锻炼的益处；第3周为商讨计划，与患者一起解决锻炼存在的疑问与困难，共同讨论制定锻炼目标和方案；第4～6周为坚持锻炼，引导并鼓励患者，肯定其锻炼行为并及时反馈锻炼效果，调动患者的积极性；第7～8周为巩固锻炼，前后对比锻炼效果，肯定患者，强调患者主动意识，调动其锻炼主动性及自觉性。

具体干预措施：采用动机性访谈5-R法，即相关、风险、益处、障碍、重复，同时，研究者在干预过程中应用一些心理学访谈技术，如化解阻抗、移情、显示分歧等，但因患者处于疾病的不同阶段，干预方法因人而异。具体干预分5个部分：①前意向阶段：侧重“相关”、“益处”。评估脑卒中患者状况，使其认识到自身缺乏锻炼，康复锻炼是与自己健康息息相关的事情，让患者意识到康复锻炼的迫切性；增进患者的好感与信任，帮助脑卒中患者充分意识坚持锻炼对其健康的好处。②意向阶段：侧重“风险”、“益处”及“障碍”。研究者与脑卒中患者积极沟通，告知患者锻炼过程中可能遇到的障碍，并及时给予指导，强调益处，消除患者顾虑，增强其信心。③准备阶段：侧重“相关”、“障碍”。双方共同商讨制定康复锻炼的方案，一起解决疑问与困难。④行动阶段：侧重“益处”、“重复”。鼓励引导患者参与锻炼，持之以恒，对比康复锻炼前后身体状况，强调锻炼效果，增强患者的自觉主动性，对锻炼积极性较差的患者，则重复上述阶段干预措施。⑤维持阶段：侧重“益处”、“重复”。及时发现问题、解决问题，肯定脑卒中患者健康行为，评价康复锻炼计划的实施情况及效果，并根据具体情况及时调整锻炼计划。

1．2．2 评价方法：①患者一般资料问卷：包括社会人口学资料和疾病相关资料两部分。前者包括性别、年龄、职业、学历、居住状况、照顾者情况、经济收入等；后者包括疾病诊断类型、中风次数、患病年限、伴随疾病。②脑卒中功能锻炼依从性量表[17](questionnaire of exercise adherence，EAQ)：该量表分三个维度：身体锻炼依从维度、锻炼监测依从维度、主动寻求建议依从维度。共14个条目，每个条目采用李克特4级评分，各条目的计分之和为总得分，得分越高说明锻炼依从性越好。该问卷具有良好的信效度。改良Barthel指数(Modified Barthel Index MBI)：该量表由美国学者FLORENCE等[18]设计，用于评价脑卒中患者日常生活活动能力，包括吃饭、穿衣、大小便、活动、洗澡等10个项目，每个项目根据是否需要帮助及帮助的多少分为15、10、5、0分4个等级，总分100分，得分越髙说明日常生活活动能力越好。 Cronbach’s a为0.82，效度为0.9，信效度良好。

分别于干预前、干预后2～3 d、干预后1个月采用功能锻炼依从性量表、MBI指数评分，对脑卒中患者进行效果评价，整个过程主要由脑卒中患者自己独立进行，必要时研究者给予协助。

2 结果

2．1 2组一般资料比较2组一般人口学资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 2组不同时间点康复锻炼依从性、MBI比较干预前，2组康复锻炼依从性、MBI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。干预后2～3 d，干预组康复锻炼依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。干预后1个月，康复锻炼依从性和MBI评分差异均有统计学意义(P<0.05)，且干预组均高于对照组。见表4。

3 讨论

3．1动机性访谈式健康教育能够提高脑卒中患者康复锻炼的依从性本研究显示，干预后干预组的康复锻炼依从性髙于对照组(P<0.001)，表明和传统健康教育相比，动机性访谈式健康教育在脑卒中患者中应用可有效提高患者康复锻炼的依从性。传统的健康教育模式，脑卒中患者多为被动接受，患者的主观能动性较差，随时间的推移，依从性逐渐下降[19-23]。本研究将动机性访谈应用于脑卒中患者的健康教育中去，增强了患者的健康信念及改变行为的动机，让处于锻炼意向阶段和准备阶段的患者进入到行动阶段和维持阶段，最终达到改善患者康复锻炼依从性、促进其参与锻炼的目的。本次动机性访谈健康教育真正做到了以脑卒中患者为中心，“一对一”分析和探讨脑卒中患者康复锻炼的困难与障碍，帮助患者充分意识到自身缺乏锻炼，引导并鼓励其坚持锻炼；通过双方共同商讨，分阶段性制定递进的康复锻炼计划，激发患者的主观能动性，由被动变主动；强调康复锻炼的益处，通过锻炼前后对比，肯定患者之前的锻炼行为，增强其康复动机、自信心及自我效能。同时，整个访谈过程中主题明确，采用5-R访谈法，访谈内容因人而异，应用了化解阻抗、移情等心理学技术，有效提高脑卒中患者康复锻炼的依从性。

表1 2组一般人口学资料比较 (n(%))

表2 干预前2组研究对象锻炼依从性、MBI比较

表3 2组干预后2～3 d康复锻炼依从性、MBI比较

表4 2组干预后1个月后康复锻炼依从性、MBI比较

3．2动机性访谈式健康教育能够提高脑卒中患者日常生活活动能力本研究表明，干预后1个月，干预组日常生活能力提高大于对照组(P<0.05)，但干预前和干预后2～3 d 2组生活能力提高无显著差别(P>0.05)。表明患者的日常生活能力会随着时间的增加而逐步得到改善，但改善呈现出一定时间内的远期效应[24-26]，通过动机性访谈式健康教育，患者掌握了脑卒中疾病知识、科学的康复锻练方法及日常生活能力的锻炼技巧，日常活动能力得到了更好地提高[27-29]。

3．3动机性访谈的可操作性及经验动机性访谈吸收了大量社会心理学的精华，如归因、认知冲突、自我效能和移情理论[30-32]，具有较好的干预效果。本次动机性访谈式健康教育也取得了一定的干预效果，但实施过程中，需要对研究者进行专业培训，掌握访谈的方法、原则和具体实施步骤，在访谈中要具备良好的沟通技巧，正确运用一些心理学技术，营造轻松的沟通氛围。在干预过程中，同时也发现了存在的问题，由于患者认知较低、理解能力较差、病情较重等原因都可影响干预的效果，使干预进行的比较困难，因此需要在日后的护理工作中进一步完善与改进。