保险理赔医学法医学课程建设

（保险职业学院，湖南 长沙 410114）

伴随着社会经济发展，消费者对于保险产品的购买量和依赖程度逐年增长，人寿保险、健康保险、意外伤害保险等已成为不可或缺的产品。截至2017年5月，人寿保险业务原保险保费收入13717.39亿元，同比增长32.65%；健康保险业务原保险保费收入2240.00亿元，同比增长17.03%；意外险业务原保险保费收入378.00亿元，同比增长17.44%[1]。人寿保险业务给付2 481.34亿元，同比增长11.90%；健康保险业务赔款和给付450.27亿元，同比增长23.20%；意外险业务赔款83.83亿元，同比增长18.01%[1]。与此同时，社会上出现了“消费必须获赔”的错误思想和极少数别有用心的人利用人伤理赔人员业务专业知识上的漏洞将保险人伤理赔视为生财之道等问题，这些问题使人伤案件比例逐年上升。在此背景下，保险医学逐渐兴起，尤其是法医学作为保险医学的重要内容，在现代保险事业中的作用日益突出和重要。

1 “保险理赔医学”的定义和建设的原因

保险理赔医学，即以法医学为基础，应用保险学、法学、心理学及其他自然科学和技能，解决保险理赔案件中有关人身伤亡案件的应用科学。保险理赔医学的产生有其必然性，主要表现在以下两方面。

1.1 具有法医学专业知识的理赔人员缺乏

随着网络信息化的普及和消费者维权意识的提高，消费者可以从网络下载自己所需的鉴定理赔内容，在消费者进行人伤索赔时可以伪造出符合保险合同条款和司法鉴定所明列的各种疾病，甚至有时候难辨真假。由于保险人伤理赔金额往往偏高，加之一些理赔人员专业知识（如伤残鉴定、伤病关系、死亡原因等理赔知识）相对匮乏，“黄牛”便通过勾结某些鉴定机构和医生联合出具虚假司法鉴定意见进行诈保。

根据保监会网站[2]公布的数据，截至2017年5月，我国保险公司共414家，其人伤理赔人员具有法医学背景的较少，造成此种现象的主要原因可能是：（1）法医学学生对保险行业认可度低，将保险行业作为就业选择的较少；（2）法医学专业招收学生数量少，毕业后从事保险行业的人数有限。这种现象的存在不利于人伤理赔案件的健康有效处理，保险行业急需具备法医学专业知识的人员。

1.2 理赔人员专业课程设置缺陷及对理赔带来不便

传统的消费观念和淡薄的法律意识，给现代保险理赔工作带来了严峻的挑战。面对这类消费人群，除了需要理赔人员具备一定的保险知识，更需要理赔人员具备一定的心理学沟通技能和法律知识。综合分析消费者的心理活动并言简意赅地阐述其行为的不正当性，让消费者摆正消费心态并认识到应承担的严重法律后果，显得尤为重要。而在普通临床专业学生培养课程体系中，心理学知识和法律知识严重不足甚至是缺失的，相反，法医学专业学生除学习一般心理学课程外，还需学习犯罪心理学课程，对不合理的诉求能有更专业的分析技能，能够更顺利地与消费者沟通，阐明保险消费关系，在理赔中做好消费者的思想工作。同时法医学专业学生的专业培养方案中明确将法律相关课程作为专业课进行学习，法医学专业毕业生可以用较为专业的法律思维思考问题，为消费者普及法律知识，与一般医学专业毕业生相比，法医学专业毕业生在保险理赔上具有一定优势。

2 学科建设中纳入法医学课程的必要性

在第三产业发展规模健全的今天，金融服务行业争夺客户资源的核心在于提供让客户满意的专业优质服务，保险业的健康发展亦离不开强有力的专业人才支持，用以保证行业的持续发展。保险理赔医学是应保险业发展的实际需求提出的应用型学科，这为解决保险人伤理赔中遇到的医学实际问题提供了专业理论来源，为保险业的健康发展提供了保障。解决保险人伤理赔问题的重点在于伤病关系的确定及死亡或伤残与赔付金额的合理性，其核心在于判断伤、病、死亡是否属于保险责任。因此，保险人伤理赔专业属性对工作人员的专业知识提出了严格要求：一是通过学习专业知识分析成伤机制及伤病关系；二是通过医学与法律相关联，解决法律上涉及的医学问题。而法医学的知识体系特点能够满足以上要求。

法医学研究范畴和知识体系具有以下特点：（1）法医学将伤病关系作为专业的研究范畴贯穿教学始终。伤病关系及疾病发展趋势一直以来都是保险理赔中的关键点，也是保险理赔在法庭诉讼的要点。在保险理赔中，如果理赔人员能够运用法医学知识确定伤病关系、预测伤病发展趋势，就可以为保险理赔资料的收集、沟通、赔付争取主动权，减少理赔纠纷的产生。（2）法医学是应用医学知识解决法律诉讼中提出的专业问题，而这部分问题正是保险人伤赔付的关键点，也是目前理赔人员无法解决的，但这些对于被保险人评价保险理赔质量和保险人衡量理赔人员的岗位适合度有着重要影响。

综上，法医学学科设置特点可以满足保险理赔专业的需求，有必要纳入学科建设。

3 学科建设中纳入法医学课题的可行性

3.1 法医学的研究范畴与保险人伤理赔工作的高度统一性

从学科定义来看，法医学与保险理赔医学同属应用学科。法医学是运用医学、生物学、物理学及其他自然科学解决法律中有关医学的问题[3]，就其分支学科而言，可划分为法医临床学、法医病理学、法医物证学、法医毒物学等。保险人伤理赔主要解决保险事故中有关被保险人健康受到损害的理赔工作。法医学科的大部分内容（如现场勘验、物证提取、现场绘图、摄像等）在人伤理赔上具有一定的借鉴意义，并可规范人伤理赔中的现场勘验工作。在工作内容上，法医学的分支学科中与保险人伤理赔关系最为密切的是法医临床学和法医病理学。前者主要解决人伤理赔中涉及的伤残等级、后续治疗费、误工费、医疗事故（致残）、成伤机制等鉴定，后者主要解决人伤理赔中涉及的死亡原因、医疗事故（死亡）、因果关系等鉴定。综上所述，在职业定义、工作内容上，法医学学科建设与保险人伤理赔专业具有高度的统一性。

3.2 开设法医学课程的实际可操作性

在目前保险人伤理赔岗位中，医学专业毕业学生占据主体位置，为减少不合理的理赔损失做出了巨大贡献。同等情况下，法医学专业毕业生经过保险专业知识培训后，完成工作任务更出色，理赔中沟通能力更强，获取信息的途径更为广泛等。这些事实均足以说明法医学在保险人伤理赔专业建设中具有可操作性，除去个人因素外，具体原因如下。

3.2.1 法医学与保险人伤理赔学科属性相同

保险人伤理赔属于保险应用型专业技术学科，毕业生就业岗位明确，专业性强，但该学科医学研究不够深入，理论与实践操作过程学习较少，急需应用型医学知识。临床医学具有医学专一属性，注重伤病的治疗，不注重现场、物证及伤病关系。而法医学更注重技术实际操作性与知识的现实实用性，与保险人伤理赔学科具有相同的属性，为解决法律上有关医学的问题，往往将医学、物理学、生物学等一并应用，从接报案到现场勘验和案件整理归纳，具有一整套的规范流程，与保险人伤理赔过程高度吻合，在专业衔接上具有极大的贯通性。因此，法医学是一门适用于保险人伤理赔专业的应用型医学学科。

3.2.2 具备开设法医学课程的基础

保险人伤理赔专业在日后工作中将大范围涉及损伤、疾病、死亡等内容，因此在课程体系中包含诸多医学课程，如保险医学基础、解剖学、外科学等，这些医学课程的开设为法医学理论的学习打下了坚实的基础。保险人伤专业学生通过对医学基础和临床基础的课程学习可以较容易地掌握法医学知识，通过对知识的消化和吸收，使之与人伤勘验融会贯通，为己所用，最终在实际工作中，对人伤理赔、死亡案件、重大疾病案件的处理作出专业的分析，并妥善处理，在岗位上为公司的健康发展做出应有的贡献。

3.2.3 为保险人伤理赔部门与司法鉴定机构的沟通奠定基础

当前社会背景和经济情况下，在保险人伤理赔中涉及伤残、死亡等案件时，法院或保险公司一般委托社会司法鉴定机构进行鉴定，保险人伤理赔人员与司法鉴定人员交往颇为密切。目前，司法鉴定机构多为个人开设，市场化管理，部分鉴定机构为单纯追求经济利益，不顾行业道德和职业准则，获取不正当利益，为保险行业的健康发展带来了严峻挑战。而通过对法医学的学习与实习，可以让工作人员在日后的工作中最大程度地减少司法鉴定带来的不利影响，维护公司的合法利益。

4 学科建设中法医学所占的优势

在保险人伤理赔中，法医学主要解决保险人伤理赔人员司法鉴定知识基础不牢、思维不清、技术手段过少的问题。法医学与保险人伤理赔相辅相成、相互弥补：一方面，保险人伤理赔依靠法医学完成理赔工作，解决理赔疑惑；另一方面，保险人伤理赔借助法医学完善学科内容，增加其应用能力。因此，法医学对保险人伤理赔的作用为：应用法医学专业知识，解决保险人伤理赔中有关人身伤害、重大疾病、死亡案件等内容，预防涉医案件的欺诈行为，保障公司合法利益不受到损失。

以法医学为主题构建保险理赔医学新学科建设需要认清一个误区，本文提及法医学在人伤理赔应用中的诸多优点，但并不是让法医学专业毕业生未经保险知识培养就直接进入人伤理赔岗位处理相关案件。当今法医学专业学生在保险行业就业比例并不高，究其原因主要是因为对保险业认识不足，医学院校培养课程体系未涉及保险内容，加上学习实习环境的影响，学生对工作单位总体认可度以公检法等行政单位较高，医院等事业单位次之，保险公司最后考虑。所以，我们强调将法医学推进保险人伤理赔人员培训的目的是学习法医学先进的技术和经验，学习处理案件的思维、方法和技术，使法医学真正地为保险理赔医学所用。

中国保险业的做大做强离不开强有力的人才保障和智力支持，高校全日制保险学历教育的教学质量与效果取决于该学科建设的合理性与科学性[4]。法医学科融入保险人伤理赔专业学习中，对保险人伤理赔的专业建设和人才培养具有重大意义。在专业建设方面，可以从整体上提高专业办学水平和管理水平，提高专业人才培养质量，成为特色专业，带动相关专业群建设；在人才培养方面，可以培养出一批具有高水平法医学知识的人伤理赔员，能更专业快速地从事现场勘验、伤病关系分析、赔付等实际工作。加强保险人伤理赔专业与法医学专业的有效结合，对保险学科建设具有极大的积极意义，同时可把保险人才专业建设推向一个更高的台阶，为我国保险行业的发展提供强大的人才支持。