早期与延迟肠内营养对创伤性肠破裂患者术后肠黏膜屏障功能及免疫功能的影响

吴浪英，刘晓艳，张治草，陈 州，程应东

创伤性肠破裂(TIR)为暴力撞击腹部导致的腹部脏器损伤，患者多病情危重，进展迅速，若不能获得及时有效治疗，常易危及患者生命[1]。肠修补术可快速修补TIR，挽救患者生命。资料显示，因肠道损伤严重，开腹肠修补术尽管可使肠道获得修复，但短期内难以改善肠道功能，不但难以有效补充创伤及手术导致的体液丢失，还易引发肠黏膜屏障功能及免疫功能紊乱，影响患者康复[2]。研究证明，肠内营养可为患者提供充足的营养支持，纠正肠黏膜屏障功能及免疫功能失衡，但对于肠内营养开始时间尚存在争议[3]。2015年1月—2019年3月陆军军医大学第二附属医院胃肠外科将早期肠内营养(EEN)应用于TIR患者，以评价其TIR术后肠黏膜屏障功能及免疫功能的影响，效果满意。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2019年3月陆军军医大学第二附属医院胃肠外科接受肠修补术的TIR患者38例。其中男性23例，女性15例；年龄35～71岁，平均58.73岁；损伤部位：小肠破裂26例，十二指肠破裂4例，结肠破裂8例；开放性损伤20例，闭合性损伤18例；致伤机制：道路交通伤22例，坠落伤12例，暴力击打伤3例，刀刺伤1例；BMI 21.89～27.95kg/m2，平均24.67kg/m2。纳入标准：经影像学诊断为TIR患者；知情同意者。排除标准：肠功能障碍史患者；严重营养不良者；免疫机制异常者；免疫性疾病者；合并其他重大损伤者；手术不耐受者；腹部手术史患者；凝血功能障碍者；肝肾功能不全者；合并重症内科疾病者；依从性差者。依据术后营养方式将38例患者分为EEN组(n=20)与DEN组(n=18)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

两组患者均行腹腔镜肠修补术。患者取仰卧位，气管插管全麻，分别作出观察孔及主副操作孔，置入腹腔镜认真探查腹腔，以吸引器吸除腹腔脓液，认真探查肠破裂位，发现肠破裂位后切除周围坏死组织，以可吸收线行间断全层缝合，浆肌层缝合包埋。缓缓挤压肠管，观察修补位是否存在渗漏。术毕常规处理。两组患者均同期行肠修补术，左半结肠破裂患者行同期肠造口术。两组均给予肠外营养，术后24h，两组均经上腔静脉置管，并滴入克林维注射液(葡萄糖30%、氨基酸15%、脂肪乳20%)，按照患者实际调整剂量，滴入最大剂量≤40mL/(kg·d)。在肠外营养基础上，EEN组于术后48h给予肠内营养，DEN组于术后5d给予肠内营养。肠内营养：以肠内营养输入泵输入佳维体肠内营养混悬液，速度由慢至快，患者适应后维持速度为100～125mL/h。两组在患者急诊收治、手术治疗及肠内外营养操作中均为同一团队，并严格按照相同规范进行。

3 观察指标

观察两组术后1、7d血清转铁蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)等营养指标，D-乳酸(D-LA)、降钙素原(PCT)等肠黏膜屏障功能指标，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等细胞免疫指标。血清TF、PA、AlB等以放射免疫法检测；细胞免疫指标以流式细胞仪检测；D-LA以酶比色法检测；PCT以双抗体夹心法检测。上述检测均严格按照试剂盒说明书进行。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者营养指标比较

术后1d，两组TF、PA、ALB差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组TF、PA、ALB均较术后1d降低，EEN组TF、PA、ALB均高于DEN组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者肠黏膜屏障功能指标

术后1d，两组D-LA、PCT差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组D-LA、PCT均较术后1d降低，EEN组D-LA、PCT均小于DEN组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者细胞免疫指标比较

术后1d，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均较术后1d降低，EEN组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等均高于DEN组(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者营养指标比较

与术后1d比较：*P<0.05

表3 两组患者肠黏膜屏障功能指标比较

与术后1d比较：*P<0.05

表4 两组患者细胞免疫指标比较

与术后1d比较：*P<0.05

讨 论

肠道损伤常易引发严重的肠道功能损伤及内容物外溢[4]。肠修补术尽管可及时修补肠道损伤，但难以在短时间内恢复肠道功能，致使患者出现营养水平降低，免疫功能低下等现象[5]。腹腔清洗可充分清理外溢内容物，缓解肠道损伤，但因大量毒素被吸收，肠修补术后仍可发生程度不同的炎性反应，或者引发炎性递质级联反应，破坏肠黏膜屏障功能，增加肠壁通透性，甚至导致肠道功能衰竭[6]。TIF及手术应激可加重肠道局部血供不足，导致肠道发生缺血性损伤。TIF及手术创伤还可导致肠道发生缺血再灌注损伤，致使生成大量羟自由基、过氧化氢，进而加重肠黏膜屏障功能损伤[7]。术后严格禁食常易肠道功能失常，肠黏膜萎缩，促进肠黏膜损伤，甚至导致肠功能衰竭[8]。此外，强烈的应激反应可引发肠道菌群失衡，诱发感染，导致机体免疫失衡[9]。

研究证明，营养支持可为机体提供充足的营养物质，纠正负氮平衡，改善免疫，维持正常新陈代谢[10]。肠外营养尽管可达到上述目的，但长期肠外营养可导致医源性肠饥饿，肠黏膜萎缩，肠蠕动逐渐减弱，破坏肠黏膜屏障功能[11]。肠内营养可经肠道消化吸收营养物质，促进肠道蠕动及消化液、胃肠道激素的正常分泌，改善肠道血供，缓解炎性反应，避免细菌易位，维持肠黏膜屏障功能，降低肠黏膜通透性，改善机体免疫，减少术后并发症[12]。营养制剂中的纤维素可刺激肠道蠕动，诱导肠黏膜细胞增殖，促进已损伤的肠黏膜屏障功能修复[13]。尽管肠内营养更有助于TIF患者的术后康复，但部分研究认为，EEN可促进肠蠕动，加重肠功能损伤，诱发非闭塞性肠坏死[14]。近年来研究证明，除部分未控制休克、酸中毒、低氧血症等可对生命造成威胁的情况外，即便喂养不耐受患者也多可给予EEN[15]。在本研究中，EEN组术后7d营养指标、肠黏膜屏障功能、细胞免疫等指标均优于DEN组，提示与DEN相比较，EEN应用于TIF肠修补术后患者更具优势。

尽管ENN适用范围较为广泛，但为提高EEN耐受性，需采取下列措施[16]：制定循证EEN方案；以喂养泵持续输注；将床头抬高45°；控制腹压；应用通便药物或(和)促动力药物；禁止使用损伤肠动力药物。此外，在EEN 期间，还要加强对胃肠道及腹部症状的监测，若患者出现腹内压升高、肠系膜缺血等新发症状，需视患者情况及时停止EEN[17]。

总之，EEN可为TIR手术患者提供充足营养，改善TIF患者肠黏膜屏障功能及细胞免疫功能，减少术后并发症，促进TIF患者术后康复。