高压氧辅助改良去大骨瓣减压术对重型颅脑创伤患者脑血流指标、血清炎性因子及生活质量的影响

黄 琼,董 恒，邓 娟

重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury，STBI)是指由于暴力直(间)接作用于患者头部，导致患者颅脑组织结构受损的一类创伤性重症疾病[1-2]。既往临床研究表明[3]，STBI患者预后与电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)影像学特点、颅内压水平以及伤后24h内颅内压水平密切相关，故其主要治疗原则包括有效清除颅内血肿、失活组织以及降低颅内压。临床常采用标准去大骨瓣减压术治疗STBI，可获得一定疗效，但该手术操作会牵拉脑深部组织，过分减压易导致脑组织结构移位，术后并发症较多[4]。近年来，改良去大骨瓣减压术因其在降低STBI患者局部颅内压、改善微循环以及清除血肿等方面优势明显，逐渐受到临床医师的青睐。而高压氧则可有效促进机体对氧的摄取和利用，促进昏迷患者苏醒，利于改善患者预后。本研究通过探讨高压氧辅助改良去大骨瓣减压术对STBI患者脑血流、血清炎性因子及生活质量的影响，以期为临床治疗STBI提供数据支持。

临床资料

1 一般资料

2015年10月—2018年2月川北医学院附属第二临床医院治疗212例STBI患者。纳入标准：(1)患者均经颅脑CT或MRI检查确诊为STBI，均有脑挫裂伤灶、中线结构偏移、血肿等表现，第三脑室、鞍上池等可见不同程度闭塞，均未见脑实质内大片低密度影；(2)有明确创伤史，伤后6h内入院；(3)需行开颅减压术，且均具备手术指征；(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]3～8分；(5)均为闭合性损伤；(6)患者家属知情本次研究且已签署同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍；(2)患有脑缺血、脑肿瘤、脑积水以及颅内感染；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并免疫性疾病；(5)有癫、颅内占位等脑部疾病史；(6)伴有精神或神经性疾病；(7)单纯硬膜血肿；(8)合并出血、贫血性疾病；(9)未完成治疗及治疗过程中死亡。根据随机数字表法将入选患者分为A组(n=53，采用标准去大骨瓣减压术治疗)、B组(n=54，采用改良去大骨瓣减压术治疗)、C组(n=52，采用高压氧辅助改良去大骨瓣减压术治疗)、D组(n=53，采用高压氧辅助标准去大骨瓣减压术治疗)。四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获川北医学院附属第二临床医院伦理学委员会批准。

2 治疗方法

患者入院后迅速采取维持生命体征的必要措施，包括止血、包扎、清除呼吸道阻塞现象、吸氧、补液、抗休克、配血、气管插管、静脉穿刺或切开、心电以及血压监护等。在此基础上，A组给予标准去大骨瓣减压术治疗：取仰卧位，全麻，取颧上耳屏前1cm处作切口，由耳廓后上方延伸至顶骨正中线，沿正中线至前额部发际游离皮肌瓣，于颅骨上钻孔，分离骨瓣，咬除颞麟至颅内，蝶骨嵴至蝶骨平台，骨窗下至颧弓，前至额下级，底至颞窝，清除颅内血肿及受损脑组织，止血后放置引流管，缝合伤口。B组给予改良去大骨瓣减压术治疗：全麻，取卧位，于颧弓中点为皮肤切口，向上延伸至耳廓上方，以问号形由同侧顶结节前至颞部，顶正旁开中矢状线，长4～5cm，止于前额发际中线旁3cm处。骨窗前至额骨隆突后部或颞窝，后至乳突前，下界与颧弓齐平，咬骨钳咬除颧突后方部分额骨、蝶骨，以暴露前颅凹底，利用咬骨钳彻底咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方颞，直至与颧弓齐平，暴露中颅凹底，形成10～12cm大小的骨窗，用咬骨钳扩大骨窗，直至蝶骨平台，于颅底最厚或者血肿处作一1cm的硬膜切口，去除颅内血肿及损伤脑组织，完全止血后，放置引流管，减张硬脑膜并缝合切口。C组在B组基础上术后3d开始给予高压氧辅助治疗。高压氧治疗：采用宏远氧业公司生产的HY3400型大型高压氧舱，具体参数如下：压力设置为0.20～0.25MPa，氧浓度<23%，高压下吸入20min纯氧，休息5min，再吸入20min纯氧，循环吸氧3次，结束吸氧后降低舱内压至正常范围，稳定后将患者缓慢移至舱外，1次/d，6次/周，共治疗3个月。术后采用常规抗感染、降低颅内压、纠正水电解质平衡等治疗。D组行高压氧辅助标准去大骨瓣减压术治疗，标准去大骨瓣减压术治疗同A组，高压氧辅助治疗同C组。

3 观察指标

3.1临床疗效[6]治疗3个月后4组患者的临床疗效进行评估。基本痊愈：残疾程度为0级，意识清晰，生活可以自理，工作能力与患病前相当；显效：残疾程度为1～3级，意识清晰，生活基本可以自理，工作能力有一定下降；有效：残疾程度为4～6级，意识清晰，仅部分生活可以自理，工作能力下降明显；无效：残疾程度在7级以上，生活完全不能自理，病情未见好转甚至恶化。总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

3.2脑血流指标测定 于患者治疗1、3d(首次高压氧治疗1h后)、5d(高压氧治疗1h内)、10d后(高压氧治疗1h内)采用中国深圳德力凯电子有限公司生产的EMS-9B超声经颅多普勒血流分析仪监测大脑中动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity of arteries，Vs)、平均血流速度(average blood flow velocity，Vm)、搏动指数(pulsatility index，PI)情况。

3.3血清炎性因子检测 于治疗前、治疗7d后采集4组患者静脉血4mL，以2 800r/min速率离心8min，离心半径8cm，分离血清，置于-20℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附法检测白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用免疫比浊法测定血清中超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，试剂盒均购自武汉华美生物科技有限公司，严格按照试剂盒操作进行。

3.4生活质量 分别于治疗前、治疗3个月后采用简明健康状况调查量表(SF-36)[7]对患者生活质量进行评估，该量表包括健康状况、精神状态、社会功能以及躯体疼痛等4个项目，每个项目总分均为100分，评分越高提示患者生活质量越好。

3.5并发症 记录4组治疗期间并发症。

4 统计学分析

结 果

1 临床疗效比较

四组患者总有效率整体比较差异有统计学意义(P>0.05)，C、D组总有效率高于A组和B组(P<0.05)，但A、B组总有效率比较差异无统计学意义，C、D组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 四组患者脑血流指标比较

四组患者治疗1d后PI、Vs、Vm比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者各时间点Vs、Vm、PI比较差异无统计学意义(P>0.05)；B、C、D组患者治疗3、5、10d后Vs、Vm逐渐升高，PI逐渐下降(P<0.05)；B、C、D组患者治疗3、5、10d后Vs、Vm高于A组同时间点，且C、D组高于B组，而PI低于A组同时间点，且C、D组低于B组(P<0.05)；C、D组患者治疗3、5、10d后PI、Vs、Vm比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 四组患者血清炎性因子水平比较

四组患者治疗前血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，四组患者治疗7d后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平均较治疗前降低(P<0.05)，B、C、D组患者治疗7d后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平均低于A组，且C、D组低于B组(P<0.05)；C、D组治疗7d后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP以及IL-2水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4 四组患者生活质量比较

四组患者治疗前生活质量各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；四组患者治疗3个月后生活质量各维度评分均较治疗前升高(P<0.05)，B、C、D组患者治疗3个月后生活质量各维度评分均高于A组，且C、D组高于B组(P<0.05)；C、D组治疗3个月后生活质量各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

5 四组患者并发症发生情况比较

四组患者迟发型血肿、间质性脑水肿、脑积水的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B、C、D组急性脑膨出、切口氙的发生率显著低于A组，且C、D组低于B组(P<0.05)；D组急性脑膨出、切口氙的发生率显著大于C组(P<0.05)。见表6。

表2 四组患者临床疗效比较[n(%)]

与A组比较：*P>0.05，#P<0.05；与B组比较：#P<0.05；与C组比较：△P>0.05

表3 四组患者脑血流指标比较

组别PI治疗1d后治疗3d后治疗5d后治疗10d后A组(n=53)0.62±0.100.61±0.090.59±0.080.57±0.08B组(n=54)0.63±0.110.59±0.08∗0.55±0.07∗0.51±0.09∗C组(n=52)0.64±0.130.53±0.07∗#0.47±0.06∗#0.43±0.07∗#D组(n=53)0.63±0.120.55±0.07∗#△0.49±0.07∗#△0.45±0.08∗#△F值0.25911.55032.26932.621P值0.8520.0000.0000.000

与同时点A组比较：*P<0.05；与同时点B组比较：#P<0.05；与同时点C组比较：△P>0.05

表4 四组患者血清炎性因子水平比较

与治疗前比较：*P<0.05；与A组比较：#P<0.05；与B组比较：△P<0.05；与C组比较：◆P>0.05

表5 四组患者生活质量比较分)

与治疗前比较：*P<0.05；与A组比较：#P<0.05；与B组比较：△P<0.05；与C组比较：◆P>0.05

表6 四组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与A组比较：*P<0.05；与A、B组比较：#P<0.05；与C组比较：△P<0.05

讨 论

STBI患者发病后短期内颅内压迅速升高，脑血流量降低，引发组织缺血低氧[8]；同时STBI常伴随着颅内血肿及脑挫裂伤，颅内血肿占位压迫脑组织，减少了颅内空间，进而加重了患者受压迫部位的缺血低氧现象[9-10]。STBI患者由于脑组织结构及功能被破坏，使患者体内出现严重的炎症及氧化应激反应，给患者的生活质量与生命安全带来严重威胁。在以往的STBI治疗过程中，传统的标准去大骨瓣减压术虽可获得一定效果，但其弊端仍较明显。张勇[11]研究结果显示，标准去大骨瓣减压术时患者由于脑组织面积暴露较大，术后急性脑膨出、脑脊液漏等并发症发病率较高，难以避免有些患者需行Ⅱ期颅骨修补术。与标准去大骨瓣减压术相比较，改良去大骨瓣减压术具有下述优势：骨窗较大，视野开阔，便于手术操作，可最大限度地清除血肿，减少迟发性血肿，以避免二次手术；骨窗位置相对较低，可充分进行内减压，便于复位颞叶沟回疝；大骨窗充分减压时和中线间距较远，可有效避免生成蛛网膜颗粒；既可确保减压空间，又可避免术后脑组织过度膨胀[12]。杨华林和杨月丽等[13]研究表明，高压氧辅助开颅手术治疗STBI可有效改善患者预后。现临床有关高压氧辅助改良去大骨瓣减压术治疗STBI患者的研究较少，本研究就此展开探讨。

本研究结果显示，C、D组总有效率高于A组和B组，表明高压氧辅助改良去大骨瓣减压术、标准去大骨瓣减压术治疗STBI的疗效均较好。改良去大骨瓣减压术手术操作位置较低，术野较大，可有效清除血肿及受损脑组织，同时术中彻底咬平蝶骨脊，有利于外侧裂静脉充分减压。改良大骨瓣减压术保留了标准去大骨瓣减压术处理前、中颅底的方式，保证颅底与骨窗下缘平齐，达到充分减压的目的。改良大骨瓣减压术切口与顶部中线结构相距较远，可有效保护蛛网膜颗粒及矢状窦，避免术中出血；而高压氧治疗中患者通过吸入纯氧气，可增加血液中氧物理溶解度以及脑组织血氧供应量，从而达到改善脑代谢、恢复脑功能的目的[14-15]。研究还表明，经治疗后A组脑血流情况改善不甚明显，而B、C、D组脑血流情况逐渐恢复，且C、D组恢复效果优于B组。究其原因，改良去大骨瓣减压术、标准去大骨瓣减压术均可最大限度地扩大颅底代偿空间，减轻脑干压力，同时改善侧裂血管的血液回流能力，利于脑氙复位。高压氧治疗的主要原理在于利用高于大气压的氧分压有效提升脑组织的氧分压，从而改善损伤脑组织的氧供及血流情况，进而可以阻止缺血脑组织的继续坏死，同时也可在一定程度上加快血流速度，促进脑动脉血运功能及循环代谢系统功能恢复正常[16]。齐巧真[17]研究显示，高压氧辅助开颅手术有利于减轻STBI患者应激反应，维持患者正常血氧供给。李世军等[18]报道显示STBI患者易发生全身炎症反应综合征，且全身炎症反应综合征的出现将影响STBI患者的预后。本研究中治疗后四组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平均有所改善，且C、D组改善效果优于A、B组，可见高压氧辅助改良去大骨瓣减压术、标准去大骨瓣减压术可有效减轻患者炎性应激。hs-CRP是颅脑创伤敏感性指标之一，患者病情越重，其水平升高越明显。IL-6、TNF-α以及IL-2均是临床常见用于反映机体炎症损伤的指标。改良去大骨瓣减压术可有效清除血肿、降低颅内压以及改善神经细胞供血供氧情况，同时高压氧可以通过抑制下丘脑谷氨酸-羟基-前列腺素E2途径，从而达到降低血清hs-CRP、IL-6、TNF-α以及IL-2水平的目的。本研究结果显示，4组患者治疗3个月后生活质量各维度评分均较治疗前升高，且C、D组高于其他两组，可见高压氧辅助改良去大骨瓣减压术、标准去大骨瓣减压术治疗可明显改善患者生活，提高患者预后。另外，本研究中C、D组急性脑膨出、切口氙的发生率低于A组和B组。分析原因可能是由于高压氧可增加血氧含量，改善机体微循环，有利于受损脑细胞修复以及神经功能改善，进而减少急性脑膨出、切口氙的发生率。但C组急性脑膨出、切口氙的发生率低于D组，其原因主要是与改良大骨瓣减压术相比较，标准去大骨瓣减压术切口、骨窗、骨瓣均较大，手术时间相对较长，脑组织面积暴露较大且时间较长，致使脑组织损伤较大，术后并发症发病率相对较高。

综上所述，高压氧辅助改良去大骨瓣减压术治疗STBI患者疗效确切，其可改善患者脑部血流和生活质量，降低炎性反应，且可以减少患者急性脑膨出、切口氙等并发症的发生，较标准去大骨瓣减压术、改良去大骨瓣减压术、高压氧辅助标准去大骨瓣减压术等方法更具优势，更适用于可以上述3种疗法治疗的STBI患者。然而由于本研究受病例选择与研究时间的限制，导致未能随访评价患者远期疗效，因此，后续研究中可以延长随访时间，对其远期疗效进行进一步观察，获得更准确的参考数据，以对高压氧辅助改良去大骨瓣减压术适应证进行准确的评价。