早期集束化护理对脓毒症患者肠道屏障功能和炎症反应及预后的影响

沙小娟 杨海燕（通讯作者）

(南京医科大学附属南京医院＜南京市第一医院＞急诊监护室 江苏 南京 210006）

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。ICU中脓毒症的发病率＞8%[1]。虽然近年来，国内外学者对该病进行了大量研究，但其病死率仍然维持在20%～50%之间[2]，。早期正确诊治及护理是控制疾病进展、降低疾病危害的重要途径。集束化护理是指在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供安全有效的护理干预集合，与集束化治疗相辅相成，提高疾病救治的效率和成功率。目前，对于集束化护理在脓毒症中的应用的报道多集中于对单纯肠道功能障碍改善作用的分析[3]，具有一定局限性。本研究探讨集束化护理对肠道屏障功能、炎症因子水平和预后的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月本院收治的脓毒症患者72例为研究对象。纳入标准：①均符合《2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》[4]中相关诊断标准；②年龄≥18岁，；③发病至入院时间≤24h，未出现休克症状；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①以往有严重的胃肠道疾病或手术史；②合并有严重的全身性疾病；③入组前3天内使用过抗菌药物者；④对本次研究中所用药物过敏者。按照随机数字表法将脓毒症组患者分为A、B两组，各36例。A组中男19例，女17例；年龄（56.12±4.03）岁；感染部位：肺部17例，泌尿系统8例，腹腔4例，脑部3例，血源性2例，部位不明确2例。B组中男20例，女16例；年龄（56.98±3.83）岁；感染部位：肺部18例，泌尿系统7例，腹腔6例，脑部2例，血源性0例，部位不明确3例。两组患者性别、年龄、感染部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B组给予脓毒症常规护理，包括监测体征，留置鼻胃管、胃肠减压、拍背吸痰等基本处理。A组于入院24h内给予早期集束化护理：①心理干预：及时与患者和家属进行沟通，减轻患者和家属的心理压力，树立战胜疾病的信心，同时可采取音乐疗法，放松身心。②严格按照无菌操作原理进行护理工作，提升护理人员无菌操作依从性，降低感染发生率。③尽早配合医生进行早期液体复苏，动态监测血乳酸水平。④合并肾损伤的脓毒症患者应给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。⑤各部位导管维护：加强观察，保持通畅，定期更换以防止细菌定植。⑥早期肠内营养：避免由于肠内容物长期滞留肠道所导致的内毒素吸收或肠道菌群失调和细菌移位。⑦减轻肠道压力，促进胃肠蠕动：减少产气食物的进食量，同时按摩腹部以促进肠蠕动。⑧胸部物理治疗：加强翻身拍背频率、雾化吸入、鼓励清醒患者自主咳嗽排痰以及机械辅助排痰。

1.3 观察指标

干预前、治疗24h时人血浆肠脂肪酸结合蛋白（IFABP）、人血浆二胺氧化镁（DAO）、乳酸、内毒素、肠功能障碍评分、降钙素原（PCT）和超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平的差异，再比较两组ICU治疗时间、机械通气时间和28d生存率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 肠道屏障功能和炎症指标

治疗前，A、B两组患者IFABP、DAO、乳酸、内毒素、肠道功能障碍评分、PCT和hs-CRP差异无统计学意义（P＞0.05），治疗24h和7d时均较治疗前显著下降（P＜0.01），且A组均显著低于B组（P＜0.01），见表1、表2。

表1 脓毒症组护理前后肠道屏障功能比较（±s）

表1 脓毒症组护理前后肠道屏障功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，与B组比较，#P＜0.05。

时间 组别 例数 IFABP（ng/ml） DAO（mIU/ml） 乳酸（mmol/L） 内毒素（EU/ml） 肠道功能障碍评分（分）治疗前 A组 36 64.23±10.24 9.21±1.34 1.87±0.45 0.77±0.13 1.90±0.32 B 组 36 64.52±11.20 9.10±1.53 1.90±0.34 0.80±0.15 1.96±0.24治疗 24h A组 36 45.62±9.76*# 5.45±0.70*# 1.42±0.35*# 0.63±0.12*# 1.64±0.18*#B 组 36 56.44±10.11*# 7.24±1.23*# 1.67±0.32*# 0.70±0.14*# 1.80±0.12*#

表2 脓毒症组护理前后炎症指标水平比较（±s）

表2 脓毒症组护理前后炎症指标水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01，与B组比较，#P＜0.05。

时间 组别 例数 PCT（ng/ml） hsCRP（mg/L）治疗前 A组 36 8.50±0.99 29.44±5.78 B组 36 8.34±0.87 29.65±6.03治疗24h A组 36 5.32±1.20*# 22.41±5.49*#B组 36 6.16±1.23* 26.21±4.98*

2.2 预后

A组ICU治疗时间、机械通气时间显著短于B组（P＜0.01），28d生存率显著高于B组（P＜0.01），见表3。

表3 脓毒症组不同护理方案的预后比较（±s）

表3 脓毒症组不同护理方案的预后比较（±s）

注：与B组比较，#P＜0.05。

组别 例数 ICU治疗时间（d）机械通气时间（d） 28d生存率[n(%)]A 组 36 8.05±1.90 11.98±3.05 27（75.0）B 组 36 9.25±2.12 14.05±4.51 16（44.44）

3.讨论

脓毒性休克是脓毒症患者病情恶化的结果，通常合并有严重循环障碍和代谢功能失调，病死率通常在40%以上。一些研究已证实[5]，随着病情加重，脓毒症患者IFABP、DAO、乳酸、内毒素、肠道功能障碍评分、PCT和hs-CRP水平逐渐上升，最终会出现脓毒症休克。集束化护理是指一系列具有循证学依据的可改善患者临床结局的捆绑型干预措施，每项干预措施可独立存在，也可与其他措施发生协同作用，从而提高干预成效[6]。灵活性较高，具有较强的个体化效应。本研究对脓毒症患者采用早期集束化护理干预，首先通过循证搜集脓毒症患者护理胃肠道及全身护理的有效措施，并结合实际临床经验，从进行针对性的干预，结果显示，脓毒症患者采用早期集束化护理者IFABP、DAO、乳酸、内毒素、肠道功能障碍评分、PCT和hs-CRP水平显著低于常规护理者，说明早期集束化护理对脓毒症患者肠道屏障功能和炎症反应的改善作用显著优于传统护理，预后分析显示，采用集束化护理者ICU治疗时间、机械通气时间显著短于常规护理者，但28d生存率显著提高，说明集束化护理可有效改善脓毒症患者的临床结局。

综上所述，与常规护理相比，对于病情较轻的脓毒症患者，早期集束化护理在治疗24h时即可更为显著地改善肠道屏障功能，抑制炎症反应，从而降低病情恶化甚至出现休克的风险，改善预后。