改良早期预警评分联合ISBAR沟通模式对提升呼吸内科护理质量的应用研究

田 珺 ，彭小玉 ，黄凤毛

（1.湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410008；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；3.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

改良早期预警评分 （modified early waring score，MEWS）由体温、收缩压、心率、呼吸及意识5项指标组成，通过观察并赋值五项指标，再参考所有指标总分是否超过界限内的触发值，从而完善相应的病情监测［1］。ISBAR沟通模式是包括身份(identification)、现况(situation)、背景(background)、评估(assessment)、建议(recommendation)，广泛用于医护之间的沟通［2-3］。 呼吸内科医护人员观察病情是以生命体征、意识及症状体征为主，对呼吸科客观合理的病情判断及预警系统研究较少［4］。使用合理的病情评价体系早期预警潜在危重患者，并与医师高效沟通后并采取相应措施，是提高工作效率和保障患者安全的重要措施。MEWS联合ISBAR沟通模式主要运用在急诊、重症病房及院前急救［5］，在呼吸内科报道甚少。本研究将MEWS系统运用在呼吸内科患者中，结合ISBAR沟通模式，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2017年1—10月，选取湖南省某三级甲等医院呼吸内科的住院患者400例为研究对象。纳入标准：年龄≥16岁；有良好的认知能力；呼吸内科疾病。排除标准：合并严重心血管及神经系统疾病；慢性呼吸衰竭缺氧耐受者。将呼吸内科病房A收治的患者设为观察组（n=200），呼吸内科病房B收治的患者设为对照组（n=200）。观察组患者男127例，女73例；年龄 30～75岁，平均（50.7±7.0）岁；小学 42例，初中 105 例，高中29例，大学14例，研究生10例；平均住院日为（13.8±3.3）d。对照组患者男107例，女93例；年龄26～69岁，平均（52 ± 5.0）岁；文盲 4例，小学 35例，初中112例，高中32例，大学10例，研究生7例；平均住院日为（14.6±2.5）d。两组患者在性别、年龄、学历及平均住院日方面相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者接受呼吸内科常规护理及病情观察，责任护士向医师报告病情采用常规模式，主要包括患者床号、姓名、主诉及实验室检查结果。

1.2.2 观察组 观察组患者接受基于MEWS的病情观察，责任护士采用ISBAR模式进行病情汇报。

1.2.2.1 MEWS系统的实施 ①评估时机：入院时、病情变化时、病情危重时、ICU患者转回病房时、有创检查后回病房时。②评估流程：当MEWS单项＞2分或总分≥4分时，责任护士每班评估1次，直到单项＜2分或总分＜4分。③监护方案：MEWS总分为0～1分时予以呼吸内科常规护理；MEWS总分为2～3分则每小时监护1次，并向医师汇报；MEWS总分≥4分或单项指标≥2分时，用ISBAR模式向医师报告，至少每30分钟监护1次，并做好抢救预案准备；MEWS总分≥5分时，采用ISBAR模式立即报告医师，至少每15分钟监护1次，做好抢救准备。④评分标准见表1。⑤实施步骤：护士佩带MEWS评分工作胸卡，便于护士在床旁迅速评估病情；责任护士把患者生命体征录入电子病历系统时，电脑会自动根据患者生命体征得分计算出MEWS总分，并弹出相应颜色对话框，红色为紧急报警（MEWS总分≥4分或单项＞3分），橙色为亚急性报警（MEWS单项＞2分且总分＜4分），绿色为正常，护士再根据MEWS评分结合患者情况采用ISBAR模式与医师沟通，并把MEWS总分≥3分标记在护士站MEWS专栏里，同时登记在科室危重症患者MEWS评分本上，做到每班评估、严格交接。

1.2.2.2 ISBAR沟通模式的应用 研究团队建立ISBAR沟通标准模块。I（身份）：你是谁及工作场所；患者床号、姓名、年龄、性别、病区等相关信息。S（现况）：现在为什么呼叫医师？呼叫医师的目的及原因；患者的现况、问题、主诉。B（背景）：简单介绍患者病史（现病史、既往病史）；诊断及相关信息（如化验检查结果、最近治疗方案）。A（评估）：评估结果是什么？近期生命体征、血氧饱和度、疼痛、神志；MEWS分值；其他如尿量、肢体活动、出入水量、伤口等。R（建议）：如果需马上处理，向医师说出理由；给予医师建议，希望处理什么问题；向医师询问相关问题；询问医师病情观察的监测频率。

1.2.3 观察指标 ①护理不良事件：内容包括院内压力性损伤、跌倒、身体约束、给药错误、胸腔引流管脱落及其他护理意外事件等[6]。科室鼓励无惩罚不良事件上报制度，质控组长将每次发生的不良事件登记在科室质量监测指标本上，每月进行分析总结。②医师对护士工作的满意度：采用自行编制的满意度调查问卷，包括医师对护士主动观察病情、病情判断、病情报告、病情处理、沟通方式、护士交班清晰程度及MEWS量表的使用情况，分为满意、一般和不满意。问卷编制是由呼吸科医护人员共同完成，邀请相关领域转件评定其内容效度，并检验其重测信度、一致性信度。③患者或家属对护士的满意度：采用医院自制的出院患者第三方单位满意度调查问卷，对出院患者进行电话回访调查，内容包括服务态度、业务水平、健康宣教、实际操作、沟通解释、及时帮助、诊疗效果、操作技术、疾病管理、指引标识等，分为满意、一般和不满意，本次所用量表工具的Cronbach’s α系数为0.931。两种满意度调查问卷都采取100分制，共10道题，每题10分制，每题6个选项分值，每项两分制（0～10分），总分＜60分为不满意，60～80分为一般，80分以上为满意，满意度=满意人数/总例数×100%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行资料分析。计数资料用率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理不良事件发生情况的比较 对照组患者发生院内压力性损伤2例、跌倒1例、身体约束2例、给药错误2例、胸腔引流管滑脱3例，护理不良事件发生率为10.00%；观察组患者发生院内压力性损伤0例、跌倒1例、身体约束0例、给药错误0例、胸腔引流管滑脱1例，护理不良事件发生率为2.00%，两组患者护理不良事件发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.498，P=0.019）。

2.2 两组医师对护士工作满意度的比较 两组各调查了20名医师，对照组医师对护士工作满意13例、一般5例、不满意2例，满意度为65.00%；观察组医师对护士工作满意19例、一般1例、不满意0例，满意度为95.00%，两组医师对护士工作满意度比较差异有统计学意义（ χ2=3.906，P=0.048）。

2.3 两组患者及家属对护士工作满意度的比较 对照组患者及家属对护士工作满意168例、一般24例、不满意8例，满意度为84.00%；观察组患者及家属对护士工作满意190例、一般6例、不满意4例，满意度为95.00%，两组患者及家属对护士工作满意度比较差异有统计学意义（ χ2=12.876，P＜0.001）。

表1 MEWS的评分标准

3 讨论

3.1 MEWS的应用降低了呼吸内科患者护理不良事件的发生率 呼吸内科患者以中老年居多，患者病情重且变化快，而老年患者在病情变化前由于自我感觉迟钝，生命体征及循环系统会出现不易察觉的生理变化，影响了护士对患者的病情判断。尤其在换季时期，危重患者多、工作任务重、夜班压力大，低年资护士多且缺少临床经验和安全意识［7］，发生护理风险事件比例相对增高。跌倒及压力性损伤发生率、护士给药错误、约束及胸腔引流管滑脱是重要的临床护理质量指标。为了更好地监测病情，减少护理不良事件发生，本研究采用简单易操作的MEWS评分系统。护士在巡视病房及病情观察时对MEWS评分超过警戒值的患者给予合适的护理干预，降低了压力性损伤、跌倒、身体约束、给药错误和胸腔引流管滑脱的发生率，与对照组相比具有统计学意义（P均＜0.05），达到预警的效果，保障了患者安全。护士用科学、客观的MEWS数据评估病情，整体掌握患者疾病情况［8］，可以更好地预测病情，杜绝意外事件的发生，保障了患者的安全。

3.2 MEWS及ISBAR联合使用提高了医师对护士的满意度 从研究结果看出，MEWS及ISBAR联合应用提高了医师对护士工作的满意度（P＜0.05）。护士的核心竞争力之一是沟通能力［9］。医护沟通障碍在影响患者安全比例中占60%［10］。医护之间良好的沟通和协作保障了患者的安全。研究显示，将近三分之二的不良事件是因医护沟通不到位引起的［11］。临床护士向医师汇报病情不精准不仅影响医师判断病情，也是导致医师不信服护士的一个原因［12］。研究未使用ISBAR模式之前，护士只是简单地汇报患者床号、姓名和主诉，医师判断不出患者病情急缓甚至要反复确认信息，而患者信息的完整交接是确保患者平稳过渡并接受优质治疗护理的主要因素［13］。因此，建立标准专科化的医护沟通模式非常必要。ISBAR模式以精确传递信息和高效沟通为标准，使医护之间信息传递更完整、清晰、准确、简洁、规范，且有助于MEWS评分的使用，有利于医师和护士及时掌握患者信息，提高了医护沟通效率和医师对护士的满意度，促进医护合作更和谐，推动科室安全文化发展。

3.3 MEWS及ISBAR联合应用提高了患者及家属对护士的满意度 应用MEWS评分和ISBAR沟通模式后，医护人员的工作更加规范，保证了医疗和护理质量，体现了以患者为中心的医疗理念。研究开展MEWS及ISBAR模式以来，患者入院后护士主动与患者交流，做好住院期间健康宣教，减轻患者忧虑及陌生感，促进护患关系和谐发展。责任护士主动查阅患者病历、熟悉病情，当察觉患者单项MEWS评分＞2分或总分≥4分时，会增加巡视并询问患者不适之处。护士从单纯的执行医嘱者变为积极主动的观察者，充分发挥了其主观能动性，积极与患者或家属交谈，护理工作及时规范到位，减少了意外事件及并发症的发生，提高了患者及家属对护士的满意度。

4 小结

MEWS及ISBAR沟通模式应用于呼吸内科，保障了患者安全，提高了医师和患者对护士的满意度，实现医、护、患三赢。而患者及家属对护士的满意度是考核优质护理最实用的指征［14］。但MEWS评分系统的局限性在于临床运用普及不强、专科性不够、不能完全取代医师对患者的病情评估、分级护理医嘱与预警结果有时并不匹配。应用ISBRA沟通模式时需增加血糖、瞳孔、血气、昏迷指数等MEWS系统参数以外的数据。今后需大量实证研究进一步完善MEWS系统及ISBAR沟通模式。