基于德尔菲法对冠心病痰瘀互结证辨证依据的研究*

谢 蓉 ，连新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美莹 ，李先涛

（1．广东省中医院珠海医院神经内科，珠海 519015；2．广州中医药大学基础医学院，广州 510006）

冠心病是目前世界卫生组织（WHO）公认的首位死亡原因[1]，严重威胁人类健康与生命。痰瘀互结证是冠心病的主要证候之一，有学者将冠心病痰瘀互结证与非痰瘀证进行对比研究，证实冠心病痰瘀互结证较非痰瘀证更为常见且病变程度更为严重，提示痰瘀互结证的出现表示冠心病病情可能加重[2-3]。目前，关于冠心病痰瘀互结证诊断标准的确立，尚未形成共识[4-6]。德尔菲法，作为一种定量与定性相结合的预测、评价方法正广泛应用于中医诊疗中[7-8]。本课题组采用德尔菲法期望获得冠心病痰瘀互结证辨证依据的专家共识。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 专家咨询问卷条目筛选 专家咨询问卷的建立基于课题组前期收集整理文献循证医学系统评价的结果：专著67本、合格研究论著44篇和典型病例31案，将相关文献录入数据库，对数据库进行频数分析，冠心病痰瘀互结证的常见病因病机为：形体肥胖、因劳累或活动后加重；常见临床表现有：胸闷、胸痛，气短，心悸，倦怠乏力，体胖，肢体困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗等30多项；常见舌脉象有：舌质黯，舌有瘀斑、斑点，苔腻/苔白腻，脉滑，脉弦，脉弦滑，脉涩[9]。参照中医学术语专著对症状名称进行规范，初步拟定《冠心病痰瘀互结证德尔菲法专家咨询问卷》，问卷条目包括：胸闷、胸痛，体胖，肢体困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗，舌质暗（黯）紫，舌有瘀斑、斑点，舌下脉络青紫，苔腻，脉弦滑，脉弦涩共12项。

1.2 咨询专家的选择 选择的专家绝大部分为目前临床一线的高年资人员，并对纳入咨询的专家从年龄、性别、职称、地域分布等方面进行评估，保证专家的权威性和代表性。

1.3 问卷条目重要程度赋值 对问卷的各个条目的重要程度表述为：很重要、比较重要、一般、不太重要、一点也不重要。赋分依次为 9、7、5、3、1 分。

1.4 统计方法 数据库的建立采用Epidata3．1版，数据分析采用统计软件包SPSS 19．0版，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果及分析

2.1 咨询专家一般情况 本课题共进行了2轮德尔菲法专家咨询，第1轮共专家咨询23名，第2轮专家咨询65名，合计88位专家。对这些专家的一般情况进行统计。性别：男49位，女39位，表明性别分布合理；年龄与职称：主要集中在高年资的临床医生，职称以高级为主，表明所咨询的专家从事临床时间较长，具有丰富的临床经验；也适当包括少部分年轻的临床医生，旨在对问卷的理解和可应用性等方面提出意见，提示咨询专家的代表性较好。地区：这些专家分别来自天津、北京、广东、河南、陕西、河北、江苏、山东、福建、湖南、甘肃、辽宁、上海、浙江、香港等15个省、市或特别行政区，表明参与咨询专家的地区分布广泛，有较好的代表性。

2.2 德尔菲法专家咨询问卷信度和效度评价 对德尔菲法专家咨询问卷进行了信度（Cronbachα系数）和效度（累积方差贡献率）分析，信度为0．589 0，效度为71．724%，提示问卷可靠性和有效性良好。

2.3 专家意见的一致程度以及总体意见 专家意见一致程度，采用两轮专家评分的一致性进行比较。两轮专家问卷调查所有条目P＞0．05，提示两轮专家意见一致性良好。各个条目的专家评分，5分及5分以上占绝大部分，3分及其以下占极少部分，提示所纳入条目的代表性良好。两轮专家意见统计结果见表1。

2.4 专家意见汇总 采用均数、满分频率、等级和、变异系数等指标，评价咨询专家对冠心病痰瘀互结证德尔菲法问卷各条目理解意见的集中程度和协调程度，筛选冠心病痰瘀互结证辨证依据条目。

2.4.1 集中程度 专家意见的集中程度采用算术均数、满分频率、等级和评价。算术均数、满分频率越大，等级和越小，提示该条目的地位越重要，专家的意见越集中，结果见表2。表2结果表明：专家意见的集中程度较好。

2.4.2 协调程度 协调程度采用变异系数来评价，主要用来判断各专家对每个条目的评价是否存在较大分歧，找出专家高度协调的条目。变异系数小，提示协调程度越高。结果见表3。表3结果表明：专家意见的协调程度较好。

2.4.3 部分专家建议补充的条目 在咨询过程中，部分专家建议补充一些条目，将专家建议补充条目，频数2次以上汇总结果见表4。

2.4.4 小结冠心病痰瘀互结证的辨证依据 依据各个条目的集中程度以及协调程度的测评结果，得出诊断冠心病痰瘀互结证辨证标准如下。

1）关键条目：胸闷、胸痛，苔腻，舌质暗（黯）紫。以上3条体现专家意见集中程度的均数、满分频率以及等级和均排在前3位，提示集中程度高，且变异系数小排在前4，提示3者协调程度较高。表明专家意见高度一致，说明这3个条目在冠心病痰瘀互结证辨证依据中占据关键地位。

表1 两轮问卷一致性分析以及总体意见统计Tab.1 Correspondence analysis between two rounds of consensus and general opinion by expert

2）重要条目：舌有瘀斑、瘀点，肢体困重，唇青紫。以上3条体现专家意见集中程度的均数、满分频率以及等级和排序靠前，且其协调程度较高，提示这3个条目在诊断冠心病痰瘀互结证时居于较为重要的地位。

3）备选条目：体胖，口黏（粘），面色晦暗，舌下脉络青紫，脉弦滑，脉弦涩。基于集中程度和协调程度的统计结果，排序均靠后，以上6条可作为诊断时的备选条目。

表2 专家意见的集中程度排序Tab.2 Ranking of the degree of concentration of expert opinions

表3 专家意见的协调程度排序Tab.3 Ranking of the degree of coordination of expert opinions

表4 专家建议补充的条目汇总Tab.4 Summary of items by expert's supplement 次

3 讨论

近40年冠心病中医证候特征研究文献分析表明，冠心病痰瘀互结证候逐年上升[7]，已经成为冠心病的最常见的证候之一。国医大师沈宝藩在治疗心脑血管疾病时，往往从痰瘀论治，并基于自己多年的临床经验，总结了痰瘀同治中药、痰瘀同治方剂，并创制了痰瘀同治经验方和特色制剂，并在临床上广泛应用，提高了冠心病的临床疗效。张伯礼院士[10]也认为冠心病从痰瘀论治是科学可行的。

准确的识别证候是中医精准治疗的前提和基础，因此，证候标准化研究就成为是中医学的核心问题之一，是需要突破的，而且是急需解决的问题。临床医生对冠心病痰瘀互结证的规范而准确的把握能提高中医药治疗冠心病的临床疗效。专家经验在中医药学术中较之西医有独特的作用和较高的地位[11-12]，中医证候的标准化研究，应该基于中医学自身特点，充分听取专家意见，科学合理地提取中医、中西医专家医疗经验是证候标准化研究的关键。德尔菲法正是充分依据若干个专家的知识、智慧、经验、信息和观念等对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法，目前正广泛应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程[13]。

本研究中冠心病痰瘀互结证辨证依据的关键条目为胸闷、胸痛，苔腻，舌质暗（黯）紫，重要条目为舌有瘀斑、瘀点，肢体困重，唇青紫，备选条目脉弦涩，面色晦暗，体胖，其研究结果可作为临床辨证时的参考。

笔者基于德尔菲法，对冠心病痰瘀互结证辨证依据各个条目的重要性、集中程度以及协调程度的进行测评研究，建立其专家共识、指导临床参考。随着临床实践的深入，证候还需要在定性研究基础上进一步量化分级，以便更好地指导临床辨识病证、鉴别诊断和疗效判定[14]。所幸的是，目前已有不少证候研究团队意识到证候的量化分级的重要性，并着手研究。但仅仅是停留于宏观研究，显然还不够，需要在定性定量的基础上，将证候研究细化到微观方面，通过多视角，全方位的对“证本质”的进行研究，可以促进证候学的发展。