改良腹膜透析置管对婴幼儿先天性心脏病术后BUN、SCr的影响

崔 琳

（大连市儿童医院，辽宁 大连 116012）

婴幼儿先天性心病体外循环手术后比成人易并发肾功能不全，若不及时进行处理，直接影响患儿预后，增加病死率。由于婴幼儿器官代偿功能差，血管通路建立困难，采用血液透析治疗有着局限性，临床提倡使用腹膜透析治疗[1]。我院近4年应用改良腹膜透析置管取得较好疗效。因此，为了分析先心病术后患儿采用改良腹膜透析置管术对BUN、SCr的影响，特选取我院收治的40例先心病术后患儿作为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2014年1月至2017年12月的40例先心病术后合并肾功能不全患儿做为此次研究对象。患儿家属理解并签署该研究制定的知情同意书，自愿参与本次研究，获得医学伦理会同意，无腹膜透析禁忌证。依据置管方法分为对照组与观察组，对照组：20例，男性患儿11例，女性患儿9例；年龄7 d～4.5岁，平均年龄（1.34±0.45）岁；体质量3.52～15 kg，平均体质量（10.12±1.45）kg；其中室间隔缺损5例、完全型肺静脉异位引流3例、完全性大动脉转位3例、B-T分流术3例、全腔肺吻合术3例、主动脉弓缩窄3例。观察组：20例，男性患儿10例，女性患儿10例；年龄7 d～4.5岁，平均年龄（1.45±0.24）岁；体质量3.6～16 kg，平均体质量（10.34±1.23）kg；其中室间隔缺损5例、完全型肺静脉异位引流2例、完全性大动脉转位3例、B-T分流术3例、全腔肺吻合术3例、主动脉弓缩窄4例。两组患儿在性别、年龄、体质量、先天性心脏病类型上经统计分析，其差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患儿均符合应用腹透指征：心脏术后使用利尿剂情况下，连续3 h尿量＜1 mL/（kg·h）。对照组：采用传统腹膜透析置管术，取髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处为切口，左右侧均可，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，切开后鞘、腹膜。腹膜透析管置于盆腔最低位，荷包缝合固定透析管，逐层缝合关腹。观察组：改良置管方法，取髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处为穿刺点，套管针刺入腹膜，拔出针芯，留下套管，置入导丝。选用8F中心静脉单腔导管为腹膜透析管，沿导丝置入腹腔，缝合固定导管。选用4.25%的腹膜透析液（百特公司），10～15 mL/kg通过三通开关注入腹腔，1～4 h为1个腹透周期（入液20～30 min，保留20～60 min，放液20～60 min），记录每个腹透周期的入量出量及超滤量。持续监测心率、血压、经皮氧饱和度，每4～6 h测血气分析，了解电解质血糖及乳酸情况。腹膜透析前和治疗后3 d测肾功能记录肌酐和尿素氮数值。

1.3 观察指标：观察并比较分析两组血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血（清）肌酐（serum creatinine，SCr）水平及其并发症。

1.4 统计学分析：采用SPSS17.0分析，并发症发生率采用百分比（%）表示，用χ2检验；年龄、BUN、体质量、SCr采用（±s）表示，用t检验，比较两组的临床资料及其临床结果，若两组差异P＜0.05时，表示具有统计学意义。

2 结 果

所有病例腹膜透析应用2～5 d，当尿量增多、水肿减轻、循环稳定、心功能改善后，停用腹透。所有病例均治愈存活，出院时复查肾功能正常，无腹膜炎、肠穿孔、膀胱损伤等腹膜透析相关并发症。

2.1 两组患儿BUN、SCr水平比较：透析前两组患儿BUN、SCr水平经对比，其差异不具有统计学意义（P＞0.05）；透析后，两组患儿BUN、SCr水平均得到改善（P＜0.05），且两组差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患儿并发症比较：对照组有1例（5%）引流不畅，观察组有2例（10.00%）引流不畅，其差异无统计学意义（P＞0.05）。通过改变体位、调整透析管位置、肝素盐水冲洗、更换腹膜透析管的方式可以改善引流不畅。

3 讨 论

表1 两组患儿BUN、SCr水平比较（±s）

表1 两组患儿BUN、SCr水平比较（±s）

组别 例数 透析前后 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)对照组 20 透析前 12.23±7.45 124.12±50.12透析后3 d 5.67±2.45 67.89±43.21观察组 20 透析前 11.68±7.03 123.45±45.56透析后3 d 6.01±2.23 69.67±42.23 t - - 3.234 5.672 P - - 0.102 0.212

腹膜是人体内最大的半透膜，采用腹膜透析通过渗透及扩散作用实现相互交换，达到透析治疗的目的。通过腹膜透析，可排出患儿体内多余水分及其代谢废物，降低乳酸酸中毒，从而减轻心脏容量负荷，并减少正性肌力药物用量，最终促进心功能的恢复。体外循环心脏手术后早期心功能尚未恢复正常，对循环容量变化耐受差，血液透析同时需肝素抗凝，易引起术后出血，因此腹膜透析为小儿心脏术后并发肾功能不全的首选治疗方法[2]。

传统腹透管大多在手术室放置，优点为位置固定牢靠，保留时间长，管径粗，不易堵管，透析效果好。缺点为需逐层切开皮肤肌肉，创伤大，瘢痕明显，易发生感染、腹壁疝。应用中心静脉导管替代传统腹膜透析管，放置时无需腹部切口，可在床边穿刺完成，创伤小，仅留有针眼痕迹。此项操作简单，易于掌握，低年资医师可独立完成，适合推广。临床应用上，静脉导管腹透效果与传统透析管相当[3]，本组研究中术后两种方法均可降低肌酐及尿素氮，差异无统计学意义。

在本次研究中，改良置管引流不畅例数较传统管略多，考虑与导管漂浮，大网膜包裹有关。通过变换位置，冲洗，挤压导管可改善。因心脏术后患者肾功能不全多为继发性，随着心功能好转，肾脏灌注增加，尿量随之增多，腹膜透析多为短期应用，堵管发生率低[4]。

小儿各器官发育不成熟，代偿能力差，心脏术后发生肾功能不全以早发现早处理为原则，尿量减少可积极应用腹透，排出体内多余水分，减轻循环负荷，不必等待血肌酐升高。如处理不及时，发生多脏器功能不全时再应用腹透，治疗难度大，病死率高。有文献提出高危患儿预防性腹膜透析有利于维持术后早期液体负平衡，减少机械通气时间，减轻炎性反应[5]。

腹膜透析治疗后两组的肾功能水平无显著差异，表明两种腹膜透析置管方法均可改善小儿先心病术后急性肾功能不全。改良后腹膜透析置管术操作简单，容易掌握，适用于监护室床边置管，穿刺口小，对患儿损伤小，安全有效，适合临床推广应用。