出院计划对喉癌术后患者自我护理能力和出院后生活质量的影响

李翠翠

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤，发病年龄为50～70岁，发病率占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%，占头颈部肿瘤的7.9%～35.0%，其发病率呈明显增高的趋势[1]。目前该病的治疗多采取以手术为主、放化疗为辅的综合治疗方式，但术后容易引起患者躯体的多种不适，带来一系列负面的身心症状并影响其生活质量。因此，让患者获得连续、科学的治疗和护理措施对其术后康复意义重大。出院计划是由多学科共同协作完成的一个过程，从住院至出院，整合其所需的健康信息，让患者在院外仍然能得到完整且有效的照护，此护理模式目前已在国内广受欢迎，尤其是在慢性病中取得满意效果，但出院计划应用于喉癌术后的研究较少[3]。本研究选择了105例喉癌术后患者，拟订并实施相关的出院计划，评价其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016-01至2018-12收治的喉癌患者纳入研究，纳入标准[4]：(1)经临床、影像学和病理学活检确诊为喉癌；(2)接受手术、放化疗的患者；(3)年龄≥20岁；(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准：(1)既往和目前有精神疾病及意识障碍现象；(2)存在认知、交流、听力障碍的患者；(3)问卷回答条目缺失多，无法进行统计者。最终符合纳入标准的患者共105例，按照随机数字表法将其分为对照组(n=52)与研究组(n=53)，对照组：男38例，女14例，年龄42～68岁，平均(55.12±6.78)岁，手术类型：喉部分切除术29例，全喉切除术23例；居住方式：夫妻同住35例，独居与子女17例；文化程度：初中以下32例，初中以上20例。研究组：男36例，女17例，年龄42～68岁，平均(55.12±6.78)岁，手术类型：喉部分切除术28例，全喉切除术25例；居住方式：夫妻同住37例，独居与子女16例；文化程度：初中以下32例，初中以上21例。对比检验两组患者的一般资料差异无意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 入院后常规接受资料调查，按程序签署知情同意书。住院期间由责任护士负责其生活指导以及健康教育，内容包括疾病知识宣教、气管插管护理、心理咨询、饮食与运动、日常生活预防等，并为每位患者及其家属准备易于理解的手册。帮助患者了解疾病的特征和性质，提高他们的自理能力。及时掌握患者的心理变化，予以情绪疏导，帮助建立抗癌的信心，告知他们的家人多与病人沟通，并给予鼓励。告知患者定期门诊随访。在患者出院进行随访后，详细解答患者的问题，并观察患者的负面情绪并进行了针对性检查。仅在出院后第1周进行电话随访，由责任护士实施。

1.2.2 研究组干预方法 (1)成立出院计划模式管理团队。团队成员包括：2名护士长(负责培训出院计划的目的、过程和工作职责，以及出院后的后续调整与措施落实的监督)、4名专科主治医师(负责患者病情诊治、出院后药物调整、以及大概出院时间的告知)、5名专科护士与社区护士(负责出院计划的评估、制订与落实)、2名语言康复训练师(负责对患者的语音重建和言语沟通)、2名营养师(负责患者的营养指导)，并邀请护理部门的一名主任主要负责动态监测，评估和协调整个出院计划的实施过程。(2)建立出院计划档案模板：采用咨询法分别对出院计划模式管理团队的所有成员进行咨询，收集意见汇总，结合文献资料查阅后，制定出院计划服务档案模板，出院计划包括喉癌疾病介绍、围术期注意事项(药物指导、切口护理、气管导管护理、换药方法)、咳嗽排痰、吞咽训练、语言沟通训练、饮食指导、意外事故(堵管、脱管、套管断裂等)的处理、心理指导、医疗保险、随访复查等。涵盖了患者入院至出院后每个阶段的需求。

1.2.3 计划实施 (1)患者入院3 d内，责任护士采集其个人信息资料，首先在一个相对封闭独立的房间内与患者及其家属进行40 min深入访谈，详细记录患者的一般资料、病情状况、心理特点及社会支持情况并整理成评估报告，并邀请患者加入喉癌术后的微信群。其次，医者在手术前和手术后第2、5、7 d评估患者对手术切口的接受度，了解其对喉癌手术相关知识的了解以及自我护理能力、营养状态、情绪心志等。根据评价结果综合讨论，为患者制定个性化的护理计划以及标准的护理服务清单。(2)实施计划。①评估与计划，患者入院第4天，出院计划小组成员共同参与查房，并向患者发出“喉癌护理手册”，结合手册向患者讲解相关知识；②出院当天，小组成员再次评估患者，对其没有掌握的内容进行记录，详细解答患者及家属的问题，关注重点内容，将个体化治疗护理方案、喉癌术后护理宣传册、出院随访记录及追踪表，汇总整理后发微信给患者，为患者制定喉癌术后的居家护理要点，强调切口护理的重要性，叮嘱正确的气管换药方式；③出院后，出院后，根据随访评估表、1周、3周、6周对患者进行微信和电话随访。

1.3 观察指标及评价工具 (1)自我护理能力：采用自我护理能力测定量表(ESCA)进行评定，本量表包括自我护理技能、自我护理责任感、自我概念、健康知识水平等4个维度，共43个条目，11 个条目是反向评分，每个条目李克特4 级评分，总分为172分，得分越高表明患者自护能力越高[5]。(2)生存质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)。其中包含躯体功能、情绪功能、认知功能、角色功能和社会功能等5个功能量表，每个量表满分均为100 分，最终得分越高表明患者生活质量越好，于入院第1 d及出院当天评估[6]。(3)满意度：采用自制的满意度调查量表，满分100，其中满意为>85分；比较满意为60～85分；不满意为<60分，总满意率=满意率+比较满意率。于患者出院后6个月回院复查时进行评价。

1.4 资料的收集方法 所有问卷调查均由科室同一名高级护理人员分别于入院时(干预前)及出院后6个月(干预后)进行调查。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后自护能力变化情况 干预前，两组自护能力各项评分对比均无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组自护能力评分均有所提高，且上升幅度远大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 生存质量 干预前，两组患者生活质量各项内容评分均无统计学意义；干预后，研究组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 满意度 满意度评价，研究组明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表1 两组喉癌术后患者干预前后自护能力变化情况比较 (分)

表2 两组喉癌术后患者干预前后生活质量变化比较 (分)

表3 两组喉癌术后患者满意度评价 (n；%)

3 讨 论

近年来，随着中国工农业的快速发展，人民生活水平不断提高，污染和噪声明显增加，使得喉癌的发病率显著增加，成为头颈部常见的恶性肿瘤之一[7]。目前，各种医疗专业技术不断完善，喉癌患者可通过手术、放化疗等多种手段成功延长生存时期，存活率明显提高，但尽管如此，由于患者术后出现的生理变化极易使其出现焦虑、抑郁等心理问题，加上其丧失发音功能、难以吞咽等，对其术后居家护理造成巨大困难[8，9]。然而过去传统的医学模式并未为患者安排出院计划，通常在出院当天即决定出院，为后续的随访工作和延长护理带来难度和挑战[10]。

出院计划是指帮助患者从医院环境顺利转移至院外(如养老院、社区医院、自己家庭或其亲友家)且能够接受专业、连续性的照护过程，其需要涉及多学科专业人员与患者及其家属合作，确保患者在出院后获得持续的医疗保健[11]。关于出院计划模式在临床的应用已得到认可，刘菊花等[12]认为其通过强化患者的疾病认知、提供系统连续的社会支持，能够提高患者的自理能力，提高生活质量。本研究将出院计划的护理模式应用于喉癌术后患者中，取得了良好的效果，主要表现在以下几个方面：(1)有效提高患者的自我护理能力。主要原因为：本研究通过拟订一系列住院至出院计划，所有环节按部就班，住院期间指导其学会气管套管换药的护理技能，对没有达到标准的操作反复训练，帮助其克服自我护理的困难，使患者体验到目标达成的成就感与满足感，充分调动其积极性，激发潜能，树立战胜疾病的自信心。同时在出院计划的实施期间，不仅对患者进行宣教，同时让患者家属参与其中，家属在此过程中，对患者给予精神上的支持，提供鼓励和督促，加上医务人员及时正确的引导，使患者接受现实、面对现实，积极参与到对个人的护理活动中来，所有上述措施都提高了患者的自理能力[13]。(2)改善患者的生活质量。主要是由于自我效能与自我护理相结合，患者可以掌握喉癌的知识和自我护理能力。自我护理能力越好，患者就越自信，适应术后生活方式变化的能力就越强。从而增强患者的自信心，使患者更好地融入社会，提高患者的生活质量[14]。(3)提高患者对医疗的满意度，改善护患关系。此过程由于涉及到多学科合作，为患者提供多方面的康复指导，同时联系到患者所在社区医院，共同配合，让患者享受更加完善和便利的医疗服务，从而不断提高其满意度评价[15]。

综上所述，出院计划是将医院的患者护理服务扩展到患者家中的有效手段，在喉癌术后患者中应用效果显著，有效提升其自我护理能力和生活质量，值得推广实施。