有创颅内压监测在大量基底节区脑出血中的临床意义

陈茂刚 董成龙 于文素 朱素文 王震 黄娜 朱向军

【摘要】目的 探讨有创颅内压监测在大量基底节区高血压脑出血微创术后的临床应用价值。方法 选取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底节区高血压脑出血行孙树杰定向置管颅内血肿清除术的患者84例作为研究对象。采用成组设计方法将其随机分为对照组和颅内压监测组（监测组），各42例。对照组仅给予常规监护，监测组在对照组基础上给予有创颅内压监测，比较两组患者的治疗效果。结果 监测组治疗3个月后的总有效率为64.3%，显著高于对照组的35.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 有创颅内压监测能够提高脑出血微创术后的疗效，并能减少甘露醇用量，同时降低颅内再出血、肾功能不全、水电解质紊乱并发症发症的发生率，值得在临床中推广和应用。

【关键词】颅内压;监测;脑出血;基底节

【中图分类号】R651.12 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..02

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病，其发病率逐年增高，多发于50岁以上伴有高血压病的中老年人，主要病因是高血压伴发的小动脉病变[1]。其中最常见的部位是基底节区，约占HICH的60%[2]，特别是大量基底节区脑出血，病情危重，有极高的致残率和死亡率，是治疗的热点和难点[3-4]。目前颅内压监测广泛应用于重症颅脑创伤的治疗中，已成为国内外专家的共识[5-6]，但在高血压脑出血中相关研究较少。我院对大量基底节区高血压脑出血患者在常规给予孙树杰定向置管颅内血肿清除术的基础上，行脑室内置管监测颅内压，精确指导颅内压的调节和管理，取得很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底节区高血压脑出血行孙树杰定向置管颅内血肿清除术的患者84例作为研究对象。采用成组设计方法将其随机分为对照组和颅内压监测组（监测组），各42例。其中，对照组男26例，女16例，年龄45～80岁，平均（61.4±9.5）岁，入院时GCS评分平均（6.7±1.1）分，入院时均行头颅CT扫描，出血量按多田氏公式计算[7]，为50～120 mL，平均（55.3±10.4）mL，合并冠心病6例，糖尿病8例，出血破入脑室者15例;监测组男28例，女14例，年龄45～80岁，平均（63.2±8.6）岁，入院时GCS评分平均（6.5±1.5）分，出血量为50～120 mL，平均（58.3±10.9）mL，合并冠心病5例，糖尿病10例，出血破入脑室者16例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组患者术后仅给予多系统综合监护，并根据患意识水平、瞳孔变化、CT检查环池改变及中线偏移情况经验性的给予脱水药物。如病情继续加重则考虑行去骨瓣减压术。

监测组在对照组常规监护的基础上，给予有创颅内压监测，方法如下：采用卡米诺多参数颅内压监测仪（CAMINO SPM-1，Integra，USA），实施持续颅内压监测及相应治疗。在进行立体定向软通道颅内血肿清除术的同时行对侧脑室前角穿刺置入导管探头，术后续监测7天。在有创颅内压监测的指导下精确调节颅内压的管理，主要目标值为：颅内压（Intracranial pressure，ICP）<20 mmHg，脑灌注压（Cerebral，perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg[9]。

方法：（1）ICP<20 mmHg时，密切观察，床头抬高300，轻度镇静，并间断释放脑脊液，可暂时不需要降颅内压处理。（2）ICP在20～40 mmHg时，给予渗透性治疗，首选20%甘露醇，同时辅以托拉塞米、甘油果糖、人血白蛋白或者高渗盐水。（3）ICP>40 mmHg时，头颅CT提示脑水肿严重，脑室狭小，环池闭塞，给予脱水剂和释放脑脊液治疗无效时，进行去骨瓣减压术。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验;计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效的比较

监测组3月后的GOS评分：1分1例（2.4%），2分5例（11.9%），3分9例（21.4%），4分16例（38.0%），5分11例（26.2%）。对照组3月后的GOS评分：1分3例（7.1%），2分9例（21.4%），3分15例（35.7%），4分8例（19.0%），5分7例（16.7%），（Z=-2.327，P=0.020）。監测组GOS评分平均秩次显著高于对照组;监测组治疗总有效率为64.3%，对照组为35.7% （x2=6.857，P=0.009），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者甘露醇使用及需转去骨瓣减压手术的比较

监测组使用甘露醇（6.2±1.5）d，剂量为（350.6±35.5）g;对照组使用甘露醇（10.2±2.2）d，剂量为（960.5±88.4）g。结果显示，术后监测组甘露醇使用时间低于对照组（t=9.736，P<0.001）及监测组甘露醇使用剂量低于对照组（t=41.49，P<0.001），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

本研究发现有创颅内压监测在大量基底节脑出血微创手术患者中，能够精确指导颅内压的管理，减少并发症，有效改善其预后。

（1）有创颅内压监测能够帮助医务人员判断患者的预后，大量临床研究提示颅内压的持续升高是致命性的，常提示患者预后不良。

（2）ICP的增高提前于患者生命体征和意识程度的变化，通过有创颅内压监测，医务人员可随时了解ICP的波动情况，提示及时行头颅CT扫描，早期发现病情变化，给予相应的干预措施和调整治疗方案，以免引起继发性的颅脑损伤，并有效的防治脑疝，减少去骨瓣减压手术率。本研究中观察者有4例患者出现ICP顽固性增加，均超过40 mmHg，复查头颅CT示颅内再出血，与患者家属沟通后立即行血肿清除并去骨瓣减压术，取得相对良好的疗效。而对照组患者主要是观察意识和生命体征的变化，治疗措施滞后，容易贻误手术时机，療效差。本研究中监测组治疗3个月后总有效率为64.3%，对照组为35.7%，差异具有统计学意义，说明对重症HICH患者微创术后行ICP监测可显著提高治疗效果，改善近期预后。

（3）通过ICP实时监测，一旦发现ICP增高，可调整引流管高度，并通过缓慢释放脑脊液，调整颅内压达到正常范围内，操作方便且效果显著。在脑疝发生时，缓慢释放少量脑脊液，常可以使颅内压迅速下降，挽救脑疝危象，为后续的抢救治疗赢得宝贵时间。

（4）根据ICP的监测情况，精确指导脱水剂的使用。结合头颅CT检查，脑肿胀不明显，脑室不小，脑脊液代偿储备足够，应该以释放脑脊液作为调控ICP的主要手段，考虑减少乃至停用脱水剂;如果脑肿胀明显，脑室狭小，脑脊液代偿储备不足，应增加脱水剂的频率和剂量，不宜轻易释放脑脊液，以尽可能保证足够的脑脊液代偿储备;如脑室严重狭小，甚至闭塞，脑脊液代偿储备缺乏，脑肿胀严重，大量脱水剂使用仍不能控制ICP升高，可以考虑去骨瓣减压术。这样大大减少了甘露醇、托拉塞米等药物的使用，有利于维持水电解质平衡，并减少甘露醇导致的肾功能损害发生。本次研究中，监测组患者甘露醇使用时间及剂量均少于对照组，且电解质代谢紊乱、肾功能损害并发症得到了有效控制。

（5）据颅内压的监测情况，指导其他控制颅内压措施的应用。如脑室严重狭小，甚至闭塞，脑脊液代偿储备缺乏;脑肿胀严重;大量脱水剂使用仍不能控制颅内压升高，可以考虑去骨瓣减压术。

（6）判断灌注压和脑血流量：脑血流量大小取决于脑灌注压，脑灌注压（CCP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），有创ICP监测，可以及时了解脑灌注压情况，通过颅内压和血压的调整，保证理想的脑灌注压水平（50～70 mmHg）。

这样既保证了充分的脑灌注，减少了出血灶周围脑细胞因缺血缺氧而导致进一步损伤，又避免了CCP过高而引起再出血。本研究中，监测组患者术后仅有4例发生再出血，而对照组有12例，且因缺乏ICP监测，导致低灌注，1例患者出现了大面积脑梗死。

（7）手术中出现活动性出血，监测组患者术中、术后可在ICP监测下使用肾上腺素生理盐水（1 mg肾上腺素+500 mL生理盐水），利用双通道持续对流冲洗血肿腔，有效的止血，减少了血肿的扩大。

参考文献

[1] 陈红伟，吴茂春，张 毅，等.CT定向软通道技术治疗基底核区高血压脑出血的近期病死率及预后研究[J].中国全科医学，2012，15（8）：876-878.

[2] 杨期东，周艳宏，王文志，等.中国3个城市社区人群脑卒中死亡及其类型分布特征[J].中华老年心脑血管病杂志，2003，5（1）：39-42.

[3] THANVI B R，SPRIGG N，MUNSHI S K.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Int J Clin Pract，2012，66（6）：556-564.

本文编辑：刘欣悦