新时代卫生健康事业发展的成效·挑战·建议

张学高

满足卫生服务需要，提高人民健康水平是卫生健康工作的首要职责。新中国成立后，合作医疗、赤脚医生、农村三级卫生保健网等政策为数亿农民提供了最基本的医疗服务，并赢得世界赞誉。改革开放后，通过一系列的改革措施，形成了以公有制为主体的多种形式、多种渠道的办医格局，医疗服务规模、水平和能力明显提高；初步建立了新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度，基本形成我国医疗保障体系；2009年启动了新一轮医药卫生体制改革，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，解决居民“看病难、看病贵”的问题，提高人民健康水平。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，把全民健康作为全面建成小康社会的重要内涵，指出“没有全民健康，就没有全面小康”；十八届五中全会首次提出推进健康中国建设，“健康中国”上升为国家战略；2016年全国卫生健康大会召开，提出“将健康融入所有政策”；随之发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确了未来一段时期卫生健康事业的行动纲领、重点任务和发展目标。

在国家规划、政策的顶层设计下，卫生健康工作围绕一张蓝图绘到底的基本原则，加大投入，优化卫生健康服务体系，不断满足居民的健康需要，使城乡居民切实享受到卫生健康事业发展的红利。本文系统评述近10年来卫生健康事业发展的主要成效，分析新时代卫生健康工作面临的挑战，提出政策建议，为进一步实施“健康中国2030”战略规划、深化医药卫生体制改革提供信息支持。

1 卫生健康事业发展的主要成效

中国居民健康水平显著改善，居民健康的城乡和地区差异进一步缩小。医疗保障体系不断健全，保障水平进一步提高。医疗卫生服务体系进一步完善，医疗卫生服务可及性、服务质量和居民满意度显著提高；全民健康覆盖水平显著提高，国际排名和影响力显著提升[1]。全民健康信息化有序推进，有力保障卫生健康事业发展。

1.1 人民健康水平显著提升，居中等收入国家前列

(1)人均预期寿命稳步提高。国家卫生健康委统计信息中心研究发现，2018年中国居民人均预期寿命达77.0岁，位于中等收入国家前列。改革开放以来，我国预期寿命的提高经历了3个阶段，分别是低速增长期、高速增长期和平稳增长期。1981—1990年处于低速增长期，人均预期寿命仅增长0.7岁，落后于同期全球2.2岁的平均增速；1990—2010年间处于高速增长期，人均预期寿命由68.6岁增至74.8岁(增长6.2岁)；2010年后进入平稳增长期，2010—2018年居民预期寿命增长2.2岁，呈现稳步增长趋势。

(2)婴儿死亡率和孕产妇死亡率持续降低。全国妇幼卫生监测显示，2018年孕产妇死亡率为18.3/10万，比1990年的88.8/10万下降了79.4%；2018年新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为3.9‰、6.1‰和8.4‰，比1991年的33.1‰、50.2‰和61.0‰分别降低了88.2%、87.8%和86.2%。同时，城乡、地区居民健康差异进一步缩小，健康公平进一步提升。

1.2 卫生健康投入增加，全民医保体系逐步完善

(1)卫生投入持续增加，个人卫生支出占卫生总费用的比例快速下降。国家卫生总费用核算显示，2018年全国卫生总费用为5.91万亿元，占GDP的6.57%。卫生总费用比2008年的1.45万亿增长了2.08倍。2018年个人卫生支出占卫生总费用的比例为28.61%，比2008年的40.42%降低了11.8个百分点。

(2)基本医保参保率保持在95%以上，以城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主体，医疗救助和疾病应急救助为托底，大病保险、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系逐渐健全。国家卫生服务调查显示，2018年基本医保参保率为96.8%，比2008年的87.1%明显提升；不同区域、人群参保率基本没有差异。

(3)基本医保报销比例比10年前提高。国家卫生服务调查显示，2018年次均报销住院费用5 557元，城市和农村地区居民次均报销住院费用分别为6 867和4 303元。2018年住院实际报销比达到55.4%，其中，城镇职工基本医保住院实际报销比为67.5%，城乡居民基本医保(含新农合)住院实际报销比为54.6%。住院实际报销比均比2008年的42.9%、62.9%和34.8%有所提高。

1.3 健康服务体系持续优化

1.3.1公共卫生服务基本实现全覆盖

基本公共卫生服务均等化扎实推进，服务内容和筹资水平不断提高。基本公共卫生服务项目自2009年全面实施，服务覆盖全人群，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、慢性病患者健康管理等国家基本公共卫生服务，服务项目从9类扩展到14类。医改监测显示，2018年人均基本公共卫生服务经费补助达57.6元，是2010年的3.2倍。2018年底，电子健康档案建档率达到84.1%。高血压患者管理人数超过1亿、糖尿病患者管理人数超过3 200万人，均比2009年增加近6倍。

妇幼健康服务水平持续提高。全国妇幼卫生年报显示，2018年城乡孕产妇住院分娩率保持在99%以上；产前检查率由2009年的92.2%提高到96.6%；产后访视率由2009年的88.7%提高到93.8%；2018年孕产妇系统管理率达89.9%，较2009年提高9个百分点；2018年3岁以下儿童系统管理率达91.2%，较2009年提高14个百分点。

1.3.2医疗卫生服务体系不断健全

1.3.2.1医疗服务体系建设成效显著

卫生资源迅速增加，服务能力显著提高。国家卫生健康统计年报显示，截至2018年底，全国共有医疗卫生机构99.7万所，每千人口拥有6.03张病床，比2013年的2.40张增加3.64张。2018年每千人口卫生技术人员数为6.83人， 比1998年3.64人增加了3.18人；同期，千人口执业(助理)医师数从1.65人增加到2.59人。同时，自本轮医改以来，中国初级卫生保健体系得到了显著加强[2]。基层医疗卫生机构的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的数量在2010至2017年分别增加了31%、28%和65%。同时，基层医疗卫生机构人员的人均年收入在2010至2017年间增长了1.6倍，从2010年的2.2万元到2017年的5.7万元。

1.3.2.2医疗服务提供能力显著提高

医疗机构服务量逐步提高。国家卫生健康统计年报显示，2018年全国医疗卫生机构年诊疗人次数达到83.08亿，年人均就诊6.0次，基本达到经济合作与发展组织国家(OECD)的平均水平(2016年为6.9次)，2018年诊疗人次数比2008年的49.01亿增长了69.52%。2018年全国医疗卫生机构年入院人次数达到2.55亿，年住院率为18.27%，超过经济合作与发展组织国家(OECD)的平均水平(2016年为15.7%)，2018年住院人次数比2008年的1.15亿增长了1.21倍。

初步实现大病不出县的改革目标。国家卫生服务调查显示，2018年86.0%的患者在本县(市、区)内住院，12.3%的患者在本省内的其他县(市、区)住院，到省外住院的比例仅占1.7%，初步实现大病不出县。城市、农村居民在本县(市、区)内住院的比例分别为87.0%和85.0%，农村居民到省外住院的比例为2.0%，略高于城市居民的1.4%。

1.3.2.3医疗服务可及性和质量显著改善

医疗服务物理可及性明显提高。国家卫生服务调查显示，2018年89.9%的家庭到达最近医疗点的时间在15分钟及以内，比2013年的84.0%增加了5.9个百分点，比2008年的80.3%提高了9.6个百分点；农村地区居民能够在15分钟及以内到达最近医疗点的比例从2008年的75.6%提高到2018年的87.6%。

居民患病后未治疗比例显著降低。国家卫生服务调查显示，2018年88.1%的两周患病者在两周内到医疗机构就诊或者按照医生的处方持续治疗，10.1%的患者自我医疗，患病后未接受任何治疗的比例仅为1.7%，因经济困难而未能接受任何治疗的患者仅占两周患病者的0.59%。居民患病后未治疗的比例比2003年的13.1%降低了11.4个百分点。

医疗服务可及性和质量排名显著上升，区域差异明显降低。2017年《柳叶刀》杂志对全球195个国家和地区医疗可及性和质量排名的结果显示，1990—2015年的25年间，我国是医疗可及性和质量进步幅度最大的国家之一，医疗可及性和质量指数排名从第110位提高到第60位，进步幅度位居全球第3位。国内区域间医疗可及性和质量的差距由1990年的6.7缩小到2015年的1.2，远低于全球区域间的20.1[3]。2018年，《柳叶刀》再次发布全球医疗质量和可及性排名，我国医疗可及性和质量指数排名从2015年的全球第60位提高到2016年的第48位[4]。中国健康相关可持续发展指数持续改善，2016年，中国健康相关可持续发展指数全球排名第74位[1]。

1.3.2.4医疗服务满意度不断提高

国家卫生服务调查显示，2018年80.0%的门诊患者和75.0%的住院患者对本次就诊或住院表示满意，比2013年的76.5%和67.2%分别提高了3.5个和7.8个百分点。农村居民对门诊和住院表示满意的比例分别为83.5%和79.4%，均明显高于城市居民。

1.4 全民健康信息化建设初见成效

全民健康信息化是提高医疗服务效率，确保服务质量，提升居民就医便捷性的重要支撑。近年来，全民健康信息化建设围绕国家规划，加快与业务融合，有力支撑了卫生健康事业发展。

(1)医院信息化建设有效支撑医疗运营管理。国家卫生健康委统计信息中心调查显示，96.1%的医院建设了门急诊收费系统、94.7%建设了住院护士工作站、94.2%建设了门急诊药房管理系统、94.1%建设了出入院管理系统、93.8%建设了住院医生工作站。信息系统的不断完善，更及时、准确、系统地支撑了医院临床和运营管理。

(2)区域卫生信息平台建设保障业务协同。国家卫生健康委统计信息中心调查显示，30个省建成了卫生信息平台，66.2%的地(市)和48.2%的县(市、区)建设了区域信息平台，支撑区域内的信息交换与共享，不同业务之间的连接与协同。

(3)远程医疗助力资源辐射和服务可及。国家卫生健康委统计信息中心调查显示，32.8%的二级医院开通了远程影像诊断、43.7%的开通了远程会诊、22.4%开通了远程心电诊断，有助于解决基层医疗卫生机构人员数量和能力不足的问题，提升基层医疗的服务水平。

(4)信息惠民效果初显。无论是区域信息平台还是医院信息系统均在建设“互联网+”、移动支付、移动终端等功能，促进了医疗资源的上下贯通、信息互通共享，提升了治疗效果和患者满意度，有助于形成新的服务模式。

2 新时代卫生健康事业工作的挑战

2.1 卫生健康发展不平衡和不充分的情况依然存在

党的十九大报告明确提出了新时代我国社会主要矛盾的变化，即从既往的“人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾”转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。在卫生健康领域，这一矛盾主要体现在人民日益增长的卫生健康服务需求和不平衡不充分发展之间的矛盾。

从供给侧看，卫生服务体系建设不断推进，卫生资源总量增加，布局逐步合理，15分钟医疗圈逐步形成，卫生服务提供能力达到较高水平。但是，依然存在不平衡、不充分、供需不匹配等问题。其主要表现一是卫生健康发展的不同领域存在不平衡，如医疗服务与公共卫生服务发展不平衡、医疗保险与长期护理保险发展不平衡等问题；二是区域不平衡情况较为突出，城市每千人口执业(助理)医师数、注册护士数明显高于农村，东部地区明显高于中西部地区；同时，床位数、人员数进一步向三级医院集中；三是应对人民多层次、多样化卫生健康服务需求能力不足，如对老年人口健康养老与长期护理、残疾人的医疗及康复服务等多样化的服务需求提供能力不足。

2.2 以人为本的一体化服务体系尚未建立

高质量的医疗卫生服务体系要以人为本、整合连续且符合成本效果。然而，目前我国大多数医疗卫生机构缺乏合作的动机。从纵向角度看，尽管政府推进医联体和医共体建设并在许多地方试点，但促进机构有效合作的机制尚处于探索阶段。从横向角度看，基层卫生体系中，基本公共卫生项目与基层诊疗服务提供上的相对分离成为影响基层卫生服务质量的重要因素。中国医疗服务体系和公共卫生服务体系分设的背景下，基层卫生服务机构的公共卫生服务工作与日常诊疗工作缺乏协同。虽然基层卫生服务机构是需要同时提供基本医疗和公共卫生的主体，但其内部临床医生和公共卫生人员往往分设在不同部门、并缺乏有效机制激励他们合作提供整合和连续的服务，这成为改善慢性非传染性疾病患者健康结果的重要障碍[5]。此外，卫生筹资体系也需要整合，比如不同类型医疗保险及其统筹层次的碎片化，公共卫生服务和医疗服务筹资制度分开，是导致卫生服务体系碎片化的原因之一[6]。

2.3 应对人口老龄化与控制慢性病的挑战依然严峻

改革开放以后，中国居民健康风险发生了根本性变化，人口老龄化以及慢性病成为我国健康风险的特点。WHO报告显示中国人口老龄化进程要明显快于其他中低收入国家。到2040年，60岁及以上人口的比例将从2010年的12.4%上升至28%。与人口特征改变密切相关的是健康状况和流行病学方面的变化，包括疾病负担逐渐从妇幼卫生问题和传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。中国的疾病谱已经开始从传染病转向非传染性疾病。随着人口老龄化程度加剧，与年龄密切相关的疾病，诸如缺血性心脏病、癌症、脑卒中、关节炎和阿尔茨海默病等慢性(非传染性)疾病所累及人口的绝对数字将持续增加。到2030年，慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%，60岁及以上老年人约80%将死于慢性非传染性疾病。

同时，社会和经济变迁正改变着中国传统的养老模式。每对年轻夫妇未来将需要对4名甚至更多的老年家庭成员进行日常照护和帮助。因此，亟需基于公平获得和利用照护服务的原则开展及时、合理的政策干预，以满足中国老年人的照护需求，提高照护人员和照护对象的生活质量。然而，由于“医养结合”涉及“医”和“养”的两个主管部门，部门协调有一定难度；同时，长期照护的公共筹资是一笔庞大的财政支出，对政府财政支付能力提出了较大的考验；此外，我国服务机构的能力建设仍在进行中。因此，针对失能老人的全国性的“长期照护”制度框架还没有建立。针对失能老人的“社会化”服务体系仍不健全[7]。

2.4 全民健康信息化与事业发展和群众需求仍有差距

卫生健康行业的信息化、数字化、智能化时代已经来临，要实现从支撑业务到引领业务发展的重要转变，全民健康信息化与卫生健康事业发展仍有一定差距。目前，全民健康信息化的功能仍不够完善，尤其是在区域共享、服务整合等协同类的功能以及移动互联网、大数据、人工智能等新技术类的应用方面；信息标准体系仍需要进一步完善，标准的研发、推广、应用机制不健全，部分标准的研制滞后；信息化人才短缺的问题仍较为突出，缺乏高水平、复合型人才，人才队伍的培训、晋升以及使用机制不健全；信息化发展的区域、层级差异较为明显，东部地区明显优于中西部地区；三级医院明显好于二级医院，地区和机构之间的差异，已经成为影响信息化互联互通，更好的发挥惠民作用的重要因素。

3 政策建议

以实施健康中国行动为契机，动员全社会参与，促进卫生健康事业平衡、协调发展。2019年7月国务院印发了《国务院关于实施健康中国行动的意见》(国发〔2019〕13号)，要以实施行动计划为契机，动员全社会共同参与，健全卫生健康服务体系，促进卫生健康工作从以治病为中心转到以人民健康为中心，推动卫生健康服务的供给侧结构性改革，完善卫生健康事业不同领域之间的衔接，加强医疗保障政策与医疗服务政策衔接。提高不同政策之间的协调性，推动城乡、不同地区之间的协同发展。通过供给侧改革，提供涵盖危险因素控制、公共卫生服务、医疗服务、康复的一体化服务，确保卫生健康服务的公平可及、优质高效，满足不同区域、不同人群的卫生健康服务需求，提高人民健康水平。

进一步加快以基层为核心的整合型卫生服务体系。目前以医院为核心的服务体系需要向以基层医疗卫生为核心的整合型服务体系转化，服务提供者能够更好的协调合作和实现服务的连续性和整合性。医疗卫生服务的组织结构和功能需要有较大的调整，患者能够从服务提供者那里得到方便和有质量的服务。以基层为核心是三级医疗卫生服务体系建设和整合的基础。基层医疗卫生机构与医院之间需要建立起合作关系，提高基层卫生服务人员的质量和服务能力也非常重要。政府需要继续以基层医疗卫生机构激励机制改革为重点，为基层医疗卫生机构吸引和留住人才创造条件[6]。同时，基本公共卫生服务均等化政策要借助公共卫生人员和临床医生共同组建“家庭医生团队”的政策契机、促进基本公共卫生项目和临床诊疗服务的有机融合，致力于提高慢性病管理服务的连续型和质量、真正实现基本公共卫生项目对健康结果改善的贡献[5]。此外，通过整合医疗和预防服务筹资，以激励医疗卫生机构提供更多的预防服务。

提高老年人慢性疾病防控和管理水平，建立社区为核心的长期照护体系和制度[8]。在老年人中，遗传因素对健康老龄化的影响只占25%，行为、社会和环境等因素的影响却占到70%。然而，中国医疗机构仍相对封闭并正在努力应对与年龄相关的慢性疾病。因此，改善老年人健康状况的举措，提高慢性防控与管理水平至关重要。实现健康老龄化要开展贯穿全生命周期的健康促进工作，同时要立足于社会价值体系、家庭和个人。通过健康促进和疾病预防策略预防和缓解老年人的慢性疾病问题。建立以社区为核心的长期照护系统，支持正式照护服务并提供更多照护安排方案。长期照护系统的设计、实施和管理，及其融资方案的决策过程，均要以实现全民享有公平的卫生服务为指导原则。决策时可借鉴已建立完善的长期照护服务体系的其他国家总结的有关融资机制的经验，并加以调整使其适合中国国情。

进一步加快全民康信息化建设。加强信息化的顶层设计，并将其纳入卫生健康事业发展的整体规划，各方争取资金投入；按照统一权威、互联互通的原则，加强区域信息化的集成共享和业务协同功能，发挥惠民惠医惠政作用；进一步加大信息标准开发力度，健全统一标准体系，多措并举推动标准应用，加强标准管理，强化信息安全管理；提升数据采集和分析能力，利用互联网数据资源和信息，盘活信息资源，体现数据价值。